58：445 症例報告 繰り返す脳梗塞に閉塞性水頭症と脳幹萎縮を併発した 神経サルコイドーシスの 1 例 木村 裕子1）* 竹内 潤1） 蔦田 強司1） 大畑 建治2） 大澤 政彦3） 伊藤 義彰1） 要旨： 症例は 42 歳女性．2011 年に垂直方向の回転性めまいが出現し，1 週間程持続した．2013 年左片麻痺出 現し，右橋上部梗塞と診断された．2017 年左下肢麻痺が出現し右橋中部梗塞を認めた．この際，脳室拡大および 脳幹の萎縮も認め，当院を紹介受診した．神経学的には下眼瞼向き眼振，左片麻痺，痙性及び逆ハの字型のすり足 歩行を認めた．髄液検査では細胞数増多，蛋白高値と糖低下を認め，頭部造影 MRI では脳底部髄膜の増強効果と 一部に癒着を認めた．右鼠径部リンパ節腫脹もあり，生検でサルコイドーシスと診断した．本症例は脳底部髄膜炎 から脳幹梗塞を多発し，閉塞性水頭症と脳萎縮を併発したことが病態と考えられた． （臨床神経 2018;58:445-450） Key words： 神経サルコイドーシス，髄膜炎，脳幹梗塞，水頭症 はじめに 旦軽快した．その後も 2 年間で同様のめまい発作と持続する 浮動性のめまいを自覚することがあったが，いずれも自然に サルコイドーシスは，原因は不明であるものの何らかの免 軽快していた． 疫反応により全身の諸臓器に肉芽腫を形成する疾患である． 2013 年 4 月中旬に急に左下肢の動かしにくさを自覚し，翌 サルコイドーシスの病変臓器は様々だが，神経および筋病変 日には顔面含む左半身麻痺が出現したため救急病院へ搬送さ の合併は 3～10％程度と稀である 1）．神経サルコイドーシス れた．頭部 MRI 検査では橋上部の右側正中に脳梗塞像を認 の症状として最も多いものは脳神経障害，特に顔面神経や視 め，脳底動脈からの穿通枝である傍正中動脈の分枝粥腫型梗 神経の障害であり，その他にも脊髄病変や末梢神経障害，髄 塞が疑われた（Fig. 1）．急性期脳梗塞として入院，抗血小板 膜炎，ミオパチー，水頭症などが知られている 1） ～4） ．今回わ 薬としてクロピドグレル 75 mg の内服が開始され，およそ れわれは，繰り返す脳幹部梗塞に閉塞性水頭症と脳幹萎縮を 1 か月で杖歩行可能となり退院した．その後は冬になると左 併発した神経サルコイドーシスの 1 例を経験したため，その 下肢のしびれ感と浮動性のめまいおよび悪心・嘔吐が出現し 病態について文献的考察を加えて報告する． 救急病院を受診したが，頭部 MRI 検査で新規の梗塞巣を認め ず経過観察されていた．2017 年 2 月上旬，起床時から左下肢 症 例 麻痺出現し救急受診した．橋中部の右側に新規の梗塞を認め （Fig. 2）入院治療された．およそ 2 か月で歩行器歩行が安定 患者：42 歳，女性 し，再発予防として二剤目の抗血小板薬としてアスピリン 主訴：歩行障害 100 mg を追加され退院した．この際の頭部 MRI 検査で，脳 既往歴：熱性けいれん，生活歴：飲酒歴・喫煙歴なし．排 梗塞の他に脳室拡大や脳幹部の萎縮を指摘され（Fig. 3），精 尿・排便に問題なし． 査加療目的に 2017 年 4 月に当科入院となった． 現病歴：2011 年初旬ごろから垂直方向の回転性めまいが出 入院時現症：身長：149.5 cm，体重：60.0 kg．体温：36.4°C， 現し，1 週間程持続した為，近医受診．頭部 MRI 検査で精査 血圧：115/74 mmHg，脈拍：74/ 分・整，右鼠径部の大きさ されるも異常なく内服治療で経過観察され，めまい症状は一 1.5 cm ほどのリンパ節を複数触知するほか，四肢体幹に皮疹 *Corresponding author: 大阪市立大学大学院医学研究科神経内科学〔〒 545-8585 大阪市阿倍野区旭町 1-4-3〕 1） 大阪市立大学大学院医学研究科神経内科学 2） 大阪市立大学大学院医学研究科脳神経外科学 3） 大阪市立大学大学院医学研究科診断病理・病理病態学 （Received March 6, 2018; Accepted June 1, 2018; Published online in J-STAGE on June 30, 2018） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001155 臨床神経学 58 巻 7 号（2018：7） 58：446 Fig. 1 Brain MRI findings at the first episode of cerebral infarction. Diffusion-weighted image showed a hyperintense lesion in the ventral upper pons on the right side (A). The lesion was distributed longitudinally from the ventral surface of the pons suggestive of branch atheromatous disease. Magnetic resonance angiography showed no apparent stenosis in the major arteries including the basilar artery (B). 200 mmH2O，24 ml 採取し終圧：60 mmH2O．細胞数：11/μl，単 核球：100％，糖：28 mg/dl， （血糖：99 mg/dl） ，蛋白：79 mg/dl， β2 ミクログロブリン：5.00 mg/l，sIL2R：331 U/ml，ACE 測 定感度以下であり，髄液培養は陰性で，細胞診は class II で あった．画像検査では経時的な脳室の拡大，脳幹部の萎縮を 認め（Fig. 3），頭部造影 MRI では脳底部を中心とした髄膜の 造影効果を認め，矢状断では特に橋腹側での造影効果が強く みられ（Fig. 4A），延髄背側の髄膜の癒着による Luschka 孔お よび Magendie 孔の閉塞が疑われた（Fig. 4B）．胸腹部造影 CT 検査では肺サルコイドーシスに特徴的な両側肺野に散在する 小結節影あり（Fig. 5A），縦隔や腹腔内および右鼠径部リンパ 節は腫脹し，比較的均一な造影効果を認めた（Fig. 5B）．Ga シンチグラフィーでは右鼠径部に集積がみられた（Fig. 5C）． Fig. 2 Brain MRI findings at the second episode of cerebral infarction. Diffusion-weighted image showed a hyperintense lesion in the midpons apart from the first infarction. 右鼠径部リンパ節生検を行ったところ，病理組織は非乾酪壊 死性類上皮肉芽腫であり（Fig. 6），Ziehl-Neelsen 染色，PAS （Periodic acid-Schiff）染色，Grocott 染色で真菌や抗酸菌を認 めず，血液検査・画像検査所見と合わせてサルコイドーシス と診断した． などは認めず，胸腹部に異常なし． 入院後経過：ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロ 神経学的所見：認知機能障害なし．脳神経系では視力視野 ン 1,000 mg/day*3 日間）に引き続きプレドニゾロン 30 mg/day は正常．眼底に乳頭浮腫を認めず．瞳孔は正円同大で，水平 （= 0.5 mg/kg/day）で内服開始した．治療開始後 9 日目に水頭 方向注視時の下眼瞼向き眼振，衝動性眼球運動と軽度の構音 症に対して第 3 脳室開窓術を行った．治療開始から 23 日目に 障害あり．左優位に四肢で痙縮を認め，MMT は左下肢近位 脳脊髄液検査を再検したところ，初圧：130 mmH2O，細胞数： 筋で 4 であるがその他は 5．腱反射は，左優位に四肢で亢進 5/μl，糖：43 mg/dl，（血糖：99 mg/dl），蛋白：37 mg/dl と細 し，両側 Babinski 徴候陽性．感覚系は正常で協調運動は上下 胞数および蛋白の正常化が確認されたため，プレドニゾロン 肢共に左優位に拙劣．歩行は左下肢の痙性と両側逆ハの字型 を 20 mg/day まで漸減して退院した．その後外来でプレドニ のすり足歩行を認めた．項部硬直なし．失禁・頻尿はなし． ゾロンを漸減したが，脳梗塞の再発はなく経過している．一 検査所見：血液検査では Hb 9.3 g/dl と軽度の貧血があり， 方，水頭症は画像検査では脳室の拡大・縮小傾向を認めず， sIL2R（soluble interleukin-2 receptor）591 U/ml（基準値：121 ～613 U/ml），ACE（angiotensin converting enzyme）17.5 U/l と正常範囲内であった．脳脊髄液検査は水様透明で，初圧： 歩行障害を含む神経学的所見に大きな改善はなかった． 神経サルコイドーシス 58：447 Fig. 3 Clinical course on T2-weighted images of brain MRI. Brain MRI showed gradual ventricular enlargement and brainstem atrophy over 4 years. 考 察 があるが，本症例と同様に脳底部髄膜炎により脳幹部梗塞に 水頭症を合併した報告は少なく，過去には 2 例の報告がある サルコイドーシスは，全身性の肉芽腫性炎症性疾患であり， のみで（Table 1）本邦で同様の報告はなく，本症例で 3 例目 若年者から高齢者まで発症し，発病時の臨床症状が多彩で， と考えられる 10）．脳梗塞を起こす機序としては，肉芽腫が髄 その後の臨床経過が多様であることが特徴の一つである 3）． 膜から穿通動脈の Virchow-Robin 腔を通って脳実質に及ぶこ 病変臓器としては肺や縦隔，リンパ節，皮膚，眼などの罹 とが MRI や病理にて報告されている．侵入した肉芽腫性病変 患頻度が高いが，サルコイドーシスの中でも神経症状を合併 は，好中球などの炎症細胞とともに血管壁へ侵入し，中膜が するものは 5％程度と比較的稀である ．しかしながらそれ フィブリノイド壊死に至り弾性板が破壊され急性壊死性血管 らの神経症状を有する神経サルコイドーシスの患者の半数以 炎が引き起こされ，肉芽腫性血管炎に至り血管を閉塞すると 上は，サルコイドーシスの初発症状が神経症状であるため診 されている 9）～11）14）．脳底部では Virchow-Robin 腔は特に大き 断に苦慮する場合が多い 4）． いため髄膜炎から梗塞を起こしやすいと考えられる．脳神経 2） 神経サルコイドーシスの病変として最も多いのは脳神経障 は脳幹から出るためサルコイドーシスでは脳神経障害が多い 害であり，神経サルコイドーシスの 55％でみられる．その他 が，本例では明らかな障害は認めなかった 15）～17）．本症では には脊髄病変，末梢神経障害，髄膜炎，ミオパチー，水頭症， 脳底部髄膜炎により穿通枝領域の脳梗塞に至ったと考えられ 神経内分泌機能障害などを来すことも知られている 1）4）． たため，抗血小板薬の内服は不要と判断し中止した． 神経サルコイドーシスによる脳梗塞は文献上 10 例報告 5） ～13） 水頭症を起こす機序としては二つあり，髄膜の慢性炎症に 58：448 臨床神経学 58 巻 7 号（2018：7） Fig. 4 Brain MRI findings on admission. Mid-sagittal section of the gadolinium-enhanced T1-weighted MRI showed enhancement and adhesion of the thickened leptomeninges in the ventral pons and dorsal medulla oblongata (arrows). The obstruction of the foramen of Luschka and Magendie is suspected of causing hydrocephalus. Fig. 6 Microscopic findings of the right inguinal lymph node. Histopathology of the biopsy specimen of the right inguinal lymph node (HE staining, × 200, bar = 100 μm). The normal structure of lymph node is almost entirely replaced with closely packed granulomas. They are composed predominantly of epithelioid cells with multinucleated giant cells and lymphocytes distributed sparsely. These findings of non-caseating epithelioid granuloma are compatible with sarcoidosis. Fig. 5 CT images and gallium scintigram of the whole body. A thoracic CT image with an intensity window for the lung revealed several nodules in the bilateral lung fields and hilum (A). A contrast enhanced abdominal CT image showed swelling of the right inguinal lymph node (B). A scintigram revealed gallium accumulation at the right inguinal lymph node (arrow) (C). 神経サルコイドーシス 58：449 Table 1 Past reports of cases of neurosarcoidosis with brainstem infarction and obstructive hydrocephalus. Case Age/Sex Infarction Treatment Clinical course Navi, 2009 35/M Pons Mediastinal Lymph node swelling Not detected ACE level in CSF Meninges Biopsy site PSL + AZP Stable Navi, 2009 46/F Pons Mediastinal, abdominal, pelvic High Meninges PSL + MTX Remission Present Case 42/F Pons Mediastinal, abdominal, inguinal Not detected Inguinal lymph node PSL Stable ACE; angiotensin converting enzyme, CSF; cerebrospinal fluid, PSL; prednisolone, AZP; azathioprine, MTX; methotrexate. より癒着性軟膜炎を起こし，髄液の吸収障害や脳表での髄液 れらの患者が脳梗塞を起こした場合に本症を疑うことは重要 灌流障害によって慢性的に水頭症に至る場合と，肉芽腫や癒 である 7）26）．しかしながら神経症状が初発のサルコイドーシ 着性くも膜炎により髄液の流出路である中脳水道や第四脳 スでは診断に苦慮する場合が多い．今後，患者の予後の改善 室，Monro 孔などが閉塞され時には急速に水頭症を来す場合 のためには早期診断および早期の段階での治療介入を行うこ とがある 18）～23）．本症例では頭部造影 MRI 検査で脳底部髄 とができるように神経サルコイドーシスが若年性脳梗塞およ 膜の造影効果を認めており，サルコイドーシスによるくも膜 び水頭症を来たす疾患として広く知られることが期待される． 炎 に よ り 第 四 脳 室 か ら の 流 出 路 で あ る Luschka 孔 お よ び Magendie 孔が閉塞し，第四脳室から小脳延髄槽への脳脊髄液 の流出経路が途絶えたことにより水頭症に至った機序が推測 される 24）．臨床的には，緩徐に進行する脳底部くも膜炎によ 本報告の要旨は，第 109 回日本神経学会近畿地方会で発表し，会長 推薦演題に選ばれた． ※著者全員に本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組 織，団体はいずれも有りません． り脳脊髄液の流出路が閉塞したことで頭蓋内圧が亢進し，第 四脳室の拡大とともに小脳及び延髄を圧排し，浮動性のめまい とともに度々悪心・嘔吐が出現していた可能性が示唆された． 脳幹部の萎縮に関しては，脳底部髄膜炎により脳幹部梗塞 や慢性脳虚血を繰り返したための脳幹部の萎縮，閉塞性水頭 症による第四脳室の拡大，髄膜脳炎による直接の脳障害など が機序として考えられた．本症例では臨床的に，水平方向注 視時の下眼瞼向き眼振を認めた．局在としては延髄背側の障 害と考えられ，2011 年に垂直方向の回転性めまいが出現した 際にはすでに脳底部髄膜の炎症が引き起こされており，特に 延髄背側の髄膜の炎症による直接の脳障害によって生じた可 能性が示唆された． また中枢神経サルコイドーシスの診断には造影 MRI が有 用であるが，本症例では前医では Gd 造影 MRI 検査を行って おらずサルコイドーシスの診断が遅れた 25）． 治療としては副腎皮質ステロイドが第一選択であるが，ス テロイド減量中に再発する場合などでは他の選択肢として アザチオプリンやシクロスポリンなどの免疫抑制剤の併用も 行われる．治療により 2/3 の症例は症状軽快するが 1/3 の症 例では不変または悪化する場合もある 4）．水頭症に関しては， 過去 2 例の同様の報告でシャント術を繰り返し施行されてい た．脳梗塞はなく水頭症のみを来たしたサルコイドーシスの 症例でも，水頭症に対してシャント術が施行されている 19）． 本症例では慢性経過の閉塞性水頭症であり内科的治療での閉 塞の解除は困難と判断し，外科的治療に踏み切った．しかし その後半年の経過では脳室の拡大傾向は見られないものの明 らかな縮小傾向も認めなかった．歩行障害も改善は見られず， 慢性経過であり脳実質の萎縮が進んでいること，水頭症に加 え脳梗塞後遺症による影響が大きいことが原因と考えられた． 若年性や動脈硬化のリスクの少ない患者が脳梗塞を来たし た場合に神経サルコイドーシスによる可能性もあるため，そ 文 献 1）Ungprasert P, Matteson EL. 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Abstract A case of neurosarcoidosis with recurrent brainstem infarction, obstructive hydrocephalus and brainstem atrophy Hiroko Kimura, M.D.1), Jun Takeuchi, M.D.1), Tsuyoshi Tsutada, M.D.1), Kenji Ohata, M.D.2), Masahiko Osawa, M.D.3) and Yoshiaki Itoh, M.D.1) 1) Department of Neurology, Osaka City University Department of Neurosurgery, Osaka City University 3) Department of Pathology, Osaka City University Graduate School of Medicine 2) We report the case of a 42-year-old female with neurosarcoidosis who was hospitalized in year 2017 for gait disturbance. In 2011, she suddenly had vertigo that lasted for a few days. In 2013, she noticed left hemiplegia. A brain MRI revealed an acute infarction on the right side of the upper pons extending longitudinally from the ventral surface. In 2017, she again had left lower limb paralysis. A Brain MRI showed another infarction on the right side of the mid-pons. Hydrocephalus and brainstem atrophy were also noted. The patient was referred to our hospital. Upon neurological examination, she presented with down beat nystagmus, muscle weakness on the left side, and a broad-based spastic gait. CSF findings included an increased number of cells and protein levels with decreased glucose levels. A contrastenhanced MRI revealed basilar meningitis causing hydrocephalus. A contrast CT scan revealed inguinal lymph node swelling, and scintigram found gallium accumulation. We diagnosed sarcoidosis via a lymph node biopsy. We speculate that chronic basilar meningitis obstructed the patient’s branching penetrating arteries inducing infarction together with obstruction of the spinal fluid flow causing hydrocephalus and cerebral atrophy. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2018;58:445-450) Key words: neurosarcoidosis, meningitis, brainstem infarction, hydrocephalus