59：530 症例報告 繰り返す一過性神経症状を契機に診断された 特発性低髄液圧症候群の 1 症例 杉浦美恵子1）* 柴田 興一1） 斉藤 聡志1） 西村 高橋 浩一2） 佐倉 宏1） 芳子1） 要旨： 症例は 41 歳女性．腰痛の後，突然，起立時の頭痛が出現し，1 週後，右耳閉塞感，めまい，1 か月後に 右手から始まり，同側の腕，側胸腹部，下肢へ広がるしびれが 20〜30 分間出現し，同症状を繰り返すため入院し た．頭部 MRI で，円蓋部くも膜下出血（convexal subarachnoid hemorrhage; cSAH） ，脳皮質静脈血栓，硬膜肥厚， 硬膜下血腫を認め，脊髄脳槽シンチグラフィーと CT ミエログラフィーで髄液漏出像がみられ特発性低髄液圧症候 群（spontaneous intracranial hypotension; SIH）と診断し，ブラットパッチを施行し症状は改善した．SIH は，症 候が多彩で診断が困難なことがあるが，本例でみられた繰り返す片頭痛様前兆は，合併した cSAH，脳皮質静脈血 栓症に関連し発現した重要な徴候と考えられた． （臨床神経 2019;59:530-535） Key words： 特発性低髄液圧症候群，円蓋部くも膜下出血，一過性神経症状，皮質拡延性抑制，片頭痛前兆 はじめに 現病歴：2018 年 4 月中旬，起床時に腰痛を自覚した後よ り，突然，左前頭部と頭頂部から始まり，全体に広がる頭痛 特発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension; が出現した．立位で増悪し，横臥位にて改善した．更に，右 SIH）は，1938 年に Schaltenbrand 1）により報告され，腰椎穿刺 耳閉塞感，めまいを伴ったため，耳鼻科を受診しメニエール などの明らかな外的誘因なく，頭蓋内圧の低下をきたす症候 症候群と診断された．起立時に悪化する頭痛は改善傾向に 群である．発症率は人口 10 万人当たり 5 人と報告されてお あったものの持続していた．発症第 31 日目，夕食時に突然， り，典型例では，立位後 15 分以内に起立性頭痛が生じ，横臥 右手から右前腕，右上腕，右側腹部，右下肢へと連続的に広 位になって 30 分以内に改善または消失し，悪心，嘔吐，複 がるピリピリするような異常感覚を自覚し，箸をうまく使う 視，聴力障害なども認められる 2）3）．今回，我々は，繰り返す ことができず，20～30 分ほど持続したために当院救急外来 一側の指先から同側の腕，胸腹部，下肢へと連続的に広がる を受診した．受診時には症状が消失しており，頭痛の増悪は 症状を主訴に受診し，画像上，硬膜下血腫に加え，円蓋部く なく，一過性脳虚血発作が疑われ，アスピリンが処方され帰 も膜下出血（convexal subarachnoid hemorrhage; cSAH），脳皮 宅となった．発症第 33 日目の 17 時頃，同様の右手右顔面の 質静脈血栓症を認めた SIH の 1 例を経験した．本症例でみら 異常感覚が 10 分間出現し，同日就寝中に再び，右手から始ま れた一過性神経症状 る右半身の異常感覚が 20 分出現したため，脳神経内科を受診 は，片頭痛前兆に類似した病態が考え 4） られ，文献的考察を加え報告する． し，精査加療目的に入院した． 入院時現症：体温 36.7°C，血圧 112/75 mmHg，脈拍 74/ 分 症 例 整，一般身体所見に異常を認めなかった．神経学的所見では， 意識清明であり，項部硬直はなく，脳神経・運動系・感覚系・ 症例：41 歳女性 協調運動に異常なく，腱反射は正常で，病的反射を認めなかっ 主訴：右半身のしびれ た．起立時に増悪する頭痛，倦怠感，耳閉感，めまいがみら 既往歴：小児喘息，片頭痛の既往なし． れた． 家族歴：特記事項なし． 検査所見：血液検査では，白血球 6,100/μl，赤血球 463 × *Corresponding author: 東京女子医科大学東医療センター内科〔〒 116-8567 東京都荒川区西尾久 2-1-10〕 1） 東京女子医科大学東医療センター内科 2） 医療法人財団順和会山王病院 （Received March 12, 2019; Accepted June 4, 2019; Published online in J-STAGE on July 23, 2019） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001298 一過性の神経症状を伴った特発性低髄液圧症候群の 1 症例 59：531 Fig. 1 MRI of the brain. (A) Axial FLAIR (repetition time (TR) 8,000, echo time (TE) 102, inversion time (TI) 2,400) and (B) sagittal T1-weighted images (TR 450, TE 11) showing convexal subarachnoid hemorrhage on the left precentral sulcus (arrow). (C) Axial diffusion weighted (TR 3,100, TE 86), (D) axial T2 star weighted (TR 550, TE 18) and (E) coronal FLAIR (TR 8,000, TE 102, TI 2,400) images indicating left frontal cortical venous thrombosis (arrow). (F) Axial T1-weighted (TR 550, TE 14) and (G) axial T2-weighted (TR 3,370, TE 84) images revealing subdural hematoma in the posterior cranial fossa (arrows). (H) Axial gadolinium-enhanced T1-weighted image (TR 556, TE 17.0) showing diffuse dural thickening with pachymeningeal enhancement (arrows). 104/μl，ヘモグロビン 11.5 g/dl，ヘマトクリット 37.8％，血小 MRV では上矢状静脈洞，横静脈洞，S 状静脈洞，直静脈洞に 板数 40.9 × 10 /μl，C 反応性蛋白 0.05 mg/μl，AST 8 U/l，ALT 閉塞はなかった．頭部造影 CT では，左前頭葉に上矢状静脈 20 U/l，LDH 162 U/l，CPK 50 U/l，尿素窒素 8.4 mg/dl，クレ 洞に近接して静脈内血栓を認めた．頭部 CT Angiography，頭 アチニン 0.6 mg/dl，Na 142 mEq/l，K 3.4 mEq/l，Cl 106 mEq/l， 部 CT Venography では異常を認めなかった．全脊椎 MRI で PT/INR 0.990 INR，プロトロンビン時間 11.4 秒，D ダイマー は，下位頸椎腹側，および上部胸椎背側硬膜外に異常な液体 <0.5 μg/ml，PR3-ANCA <1.0 U/ml，MPO-ANCA <1.0 U/ml， 貯留を認めた（Fig. 2A, B）．Th7/8 レベルでは，硬膜外の異常 アンチトロンビン III 117％，プロテイン C 活性 142％，プロ 液体貯留，floating dural sac sign（FDSS）を認めた（Fig. 2C）． テイン S 活性 102.3％，IgG4 27.5 mg/dl と異常はなく，心電図 脊髄脳槽シンチグラフィー，および CT ミエログラフィーに は正常であった．脳波，体性感覚誘発電位，聴性脳幹反応に て，頸胸腰椎より髄液漏出像を認めた（Fig. 3A, B）．脊髄脳 異常は認められなかった．頭部単純 MRI では，左中心前溝に 槽シンチグラフィーの 24 時間後の RI クリアランスは，3.8％ 限局するくも膜下出血（Fig. 1A, B），左前頭葉皮質静脈内に であり，脳脊髄液圧は 0.5 cmH2O と低値であった． 4 血栓が認められ（Fig. 1C～E），後頭蓋窩に硬膜下血腫（Fig. 入院後経過：入院後は飲水を促し，床上安静とした．入院 1F, G）がみられた．頭部造影 MRI では dura-arachnoid pattern 1 日目に，右手から始まり右半身に広がる一過性感覚障害が の硬膜異常造影効果を認めた（Fig. 1H）．頭部 MRA では主幹 出現したが，その後，症状の出現はなく軽快した．脳静脈血 部脳動脈に閉塞や動脈瘤，動脈攣縮像は認めなかった．頭部 栓症に対しては，抗凝固薬は投与せず，保存的に経過観察を 59：532 臨床神経学 59 巻 8 号（2019：8） Fig. 2 MRI of the spine. (A)(B) Sagittal T2-weighted images (TR 1,200, TE 162) show abnormal fluid retention in the abdominal side of the lower cervical spine level (arrow) and the dorsal side of the upper thoracic spine level (arrowhead). (C) Axial T2 star weighted image (TR 700, TE 21.0) showing abnormal fluid retention in the epidural space and floating dural sac sign (FDSS) at Th7/8 (arrow). Fig. 3 Radionuclide cisternography and CT myelography. (A) One-hour radionuclide cisternography image showing tracer leakages at the cervical, thoracic, and lumbar spine levels (arrows). (B) CT myelography image indicating epidural contrast agent leakage at the cervical (a, C7/Th1), thoracic (b, Th11/12), and lumbar (c, L3/4) spine levels (arrows). 一過性の神経症状を伴った特発性低髄液圧症候群の 1 症例 59：533 行った．起立性頭痛があり，びまん性硬膜造影所見と髄液圧 いて血管が破綻したものと推測される 8）．以上より，本症例 が 60 mmH2O 以下であったことから，低髄液圧症と診断した． は，SIH に伴う脳皮質静脈血栓症により cSAH が発症したも 脊髄 MRI における硬膜外の水信号と，脊髄脳槽シンチグラ のと考えられた．本症例ではさらに，硬膜下血腫が認められ フィーでの非対称性の RI 異常集積の所見は，いずれも嘉山ら たが，硬膜下血腫は SIH の 10～40％にみられ，髄液減少によ の診断基準 る架橋静脈の過伸展に伴い生じるとされている 17）18）． 5） では，脳脊髄液漏出症が疑われる所見であり， CT ミエログラフィーでのくも膜下腔と連続する硬膜外への 一過性神経症状は，数秒から数時間の時間経過で症状が出 造影剤漏出が確定所見として認められたことから SIH と診断 現し消退する神経徴候として特徴づけられるが，代表的な疾 し，他院でブラッドパッチ（C7/Th1 15 ml，L1/2 20 ml）を施 患として一過性脳虚血発作，片頭痛前兆，てんかんが知られ 行した． ている 4）．国際頭痛分類第 3 版 19）では，脳アミロイドアンギ 治療後，起立性頭痛は改善し，経過は良好であった．治療 後約 1 か月の頭部 MRI で異常所見の改善を認めた． オパチーにおいて出現する amyloid spell とも言われる一過性局 所神経エピソード（transient focal neurological episodes; TFNE） が，片頭痛様前兆として扱われている．Kleinig ら 20）は，脳 考 察 アミロイドアンギオパチーに伴う cSAH で，繰り返し広がる 異常感覚や麻痺を生じた 4 例について，一過性神経症状を片 SIH の最も特徴的な症状は起立性頭痛とされ，頸部痛，め 頭痛様前兆として捉え，cSAH によってひき起こされた皮質 まい，耳鳴，視機能障害，倦怠・易疲労感など様々な症状を 拡延性抑制により生じたものと考えた．cSAH に伴う皮質拡 呈する 2）3）6）7）．本症例のように，SIH において，脳静脈血栓 延性抑制は，出血に伴うヘモジデリン沈着が引き金となり発 症，cSAH を伴ったとする症例は，文献上，Wang ら の 1 例 現する可能性も推測されている 21）．Apoil ら 22）は，cSAH に の報告のみがあり，cSAH について，SIH に起因し発症した よって繰り返す異常感覚を生じた脳アミロイドアンギオパ 脳静脈血栓症によって生じた頭頂部の出血により，部分てん チーの 17 症例についてまとめ，5 症例では，異常感覚は本症 かんが繰り返し出現したとしている．本症例では，診断の契 例のように，四肢のいずれかの遠位から近位部に広がるパ 機となった片頭痛前兆に類似した，一過性神経症状が認めら ターンを示していたと報告している．cSAH に伴う片頭痛様 れたことが特徴であった．以下に，本症例でみられた SIH の 前兆の報告は，脳アミロイドアンギオパチーに関連したもの 合併症，さらに cSAH により発症したと考えられる一過性神 が多いが，脳静脈血栓症や外傷性くも膜下出血などが原因の 経症状について考察を加える． cSAH においても報告がされている 23）．cSAH と皮質拡延性抑 8） 脳静脈血栓症の発症率は，一般的に 0.0016％程度であると 制との関係については，ラットを用いた動物実験において， されている 9）．SIH における脳静脈血栓症の合併率は，2％と くも膜下腔に溶血成分を投与することによって，皮質拡延性 報告されていることより 10），SIH では，脳静脈血栓症の発症 抑制が惹起されることが知られており，臨床上，ヒトのくも 危険度が高いと考えられる．SIH における脳静脈血栓症の発 膜下出血の患者でも観察されている 24）． 生機序は，静脈の狭窄や静脈血の流速低下など複合的要因に これまで cSAH に伴い一過性神経症状を伴った症例におい よるとされている ．本例と同様な皮質静脈に限局した血栓症 て，片頭痛様前兆以外にも，一過性脳虚血発作 25）26），部分て は，文献上，2 例 の報告があるのみで，まれである．髄液 んかん 8）が発症に関連していたとする報告があり，複数の因 減少に伴い静脈が拡張し，静脈内の血液量が増加し，血流が 子が関与している可能性がある．一般に，一過性脳虚血発作 停滞傾向となり，血栓の形成が誘発されたものと考えられる． では症状が進展していくことはなく，ジャクソン型感覚性 Wang ら 8）の症例では，脳血管撮影の所見をもとに横静脈洞 てんかんをはじめとする部分てんかんでは，持続時間が 1～2 からの分枝に解剖学的変異があることで，低髄液圧の存在で 分と短い 4）27）．本症例の異常感覚は，手から始まり，徐々に 側副血行が不良となり Trolard 静脈に灌流障害が生じ単独に 腕から体幹，下肢へと 20～30 分の経過で連続的に広がる発作 皮質静脈血栓症を発症したものと考察している． 様式であり，片頭痛前兆に最も類似していた 28）．脳アミロイ 11） 8）12） 本症例では，凝固系に異常を認めず，脳静脈血栓症をきた ドアンギオパチーに伴う中心溝に限局した cSAH において， す基礎疾患がないことから，SIH に伴い発症した脳静脈血栓 本症例と同様な異常感覚の発作中に脳波を施行した症例で 症と考えられた．cSAH は，非外傷性のくも膜下出血の約 6％ は，てんかん波は記録されず，皮質拡延性抑制を支持する所 とされ ，最低人口年間発症率が 100 万人に 5.1 人と報告 見が示されている 29）．cSAH に伴う一過性神経症状とその出 ．原因疾患には，脳アミロイドアンギオパチー， 血部位を検討した報告 21）30）によると，11 症例中，中心溝 7 例， 脳静脈血栓症，可逆性脳血管攣縮症候群，後部可逆性脳症症 中心前溝 3 例，中心後溝 1 例，頭頂溝 4 例であり，全例に異 候群，主幹動脈のアテローム硬化による狭窄，中枢神経系血 常感覚を伴っていた．動物実験では，cSAH の数センチ遠隔 管炎，脳腫瘍などがあることが指摘されている 14）～16）．本症 部位においても皮質拡延性抑制が発現することが指摘されて 例においては年齢や画像所見から，cSAH は，脳皮質静脈血 おり 24），本症例では，中心前溝に限局した出血部位からはな 栓症によって生じたと考えられた．発症機序の詳細は不明で れた感覚野において皮質拡延性抑制が生じた可能性が示唆さ あるが，脳皮質静脈血栓の発症に伴い，側副血行静脈を血液 れた． 13） 14） されている 14） が逆流し，皮質静脈圧が上昇することにより，くも膜下にお 起立性頭痛が特徴の SIH は，症状が多彩で診断が困難なこ 臨床神経学 59 巻 8 号（2019：8） 59：534 とがあるが，繰り返す片頭痛様前兆は，合併する cSAH，脳 皮質静脈血栓症により発現することがあり，重要な徴候と考 えられた． ※本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業・組織や団体 佐倉宏：講演料：田辺三菱製薬株式会社，サノフィ株式会社，アス テラス株式会社 文 献 1）Schaltenbrand G. Neuere anschauungen zur pathophysiologie der liquorzirkulation. Zentralbl Neurochir1938;3:290-300. 2）Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA 2006;295:2286-2296. 3）日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会．国際頭痛分類第 3 版． 東京：医学書院；2018. p. 97-98. 4）Abbatemarco JR, Rae-Grant AD. Transient neurologic syndromes: a diagnostic approach. Cleve Clin J Med 2018;85:155-163. 5）佐藤慎哉，嘉山孝正．低髄液圧症候群，脳脊髄液減少症，脳 脊髄液漏出症．脳外誌 2013;22:443-451. 6）荒井元美．特発性低髄液圧症候群が疑われた連続 56 症例の 臨床的および画像診断学的特徴と転帰．臨床神経 2015;55: 623-629. 7）Chung SJ, Kim JS, Lee MC. Syndrome of cerebral spinal fluid hypovolemia: clinical and imaging features and outcome. Neurology 2000;55:1321-1327. 8）Wang YF, Fuh JL, Lirng JF, et al. Spontaneous intracranial hypotension with isolated cortical vein thrombosis and sub­ arachnoid haemorrhage. Cephalalgia 2007;12:1413-1417. 9）Decasagayam S, Wyatt B, Leyden J, et al. Cerebral venous sinus thrombosis incidence is higher than previously thought: a retrospective population-based study. Stroke 2016:2180-2182. 10）Schievink WI, Maya MM. Cerebral venous thrombosis in spontaneous intracranial hypotension. Headache 2008;48:15111519. 11）村山裕明，堀越 徹，仙北谷伸朗ら．脳静脈血栓症を合併し た特発性低髄液圧症の 1 例．脳神経外科ジャーナル 2014;23: 597-603. 12）Lai PH, Li JY, Lo YK, et al. A case of spontaneous intracranial hypotension complicated by isolated cortical vein thrombosis and cerebral venous infarction. Cephalalgia 2007;27:87-90. 13）Kumar S, Goddeau RP Jr, Selim MH, et al. Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage: clinical presentation, imaging patterns, and etiologies. Neurology 2010;74:893-899. 14）Khurram A, Kleinig T, Leyden J. Clinical associations and causes of convexity subarachnoid hemorrhage. Stroke 2014;45: 1151-1153. 15）Cuvinciuc V, Viguier A, Calviere L, et al. Isolated acute nontraumatic cortical subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31:1355-1362. 16）van Gijn J, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain 2001;124:249-278. 17）Sipe JC, Zyroff J, Waltz TA. Primary intracranial hypotension and bilateral isodense subdural hematomas. Neurology 1981; 31:334-337. 18）Takahashi K, Mima T, Akiba Y. Chronic subdural hematoma associated with spontaneous intracranial hypotension: therapeutic strategies and outcomes of 55 cases. Neurol Med Chir 2016; 56:69-76. 19）日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会．国際頭痛分類第 3 版． 東京：医学書院；2018. p. 83. 20）Kleinig TJ, Kiley M, Thompson PD. Acute convexity sub­ arachnoid haemorrhage: a case of aura-like symptoms in the elderly. Cephalalgia 2008;28:658-663. 21）Izenberg A, Aviv RI, Demaerschalk BM, et al. Crescendo transient aura attacks: a transient ischemic attack mimic caused by focal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2009;40:3725-3729. 22）Apoil M, Cogez J, Dubuc L, et al. Focal cortical subarachnoid hemorrhage revealed by recurrent paresthesias: a cinicoradiological syndrome strongly associated with cerebral amyloid angiopathy. Cerebrovasc Dis 2013:36:139-144. 23）Field DK, Kleinig TJ. Aura attacks from acute convexity subarachnoid haemorrhage not due to cerebral amyloid angiopathy. Cephalalgia 2011;31:368-371. 24）Hartings JA, York J, Carroll CP, et al. Subarachroid blood acurely induces spreading depolarizations and early cortical infarction. Brain 2017;140:2673-2690. 25）Beitzuke M, Gattringer T, Enzinger C, et al. Clinical presenta­ tion, etiology, and long-term prognosis in patients with non­ traumatic convexal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2011;42: 3055-3060. 26）三隅洋平，上山秀嗣，俵 明恵ら．一過性脳虚血発作様症状 をくりかえした円蓋部限局性くも膜下出血の 1 例．臨床神経 2012;52:38-40. 27）Mauguiere F, Courjon J. Somatosensory epilepsy. A review of 127 cases. Brain 1978;101:307-332. 28）Vongvaivanich K, Lertakyamanee P, Silberstein SD, et al. Latelife migraine accompaniments: a narrative review. Cephalalgia 2015;35:894-911. 29）Viguier A, Girardie P, Raposo N, et al. Teaching video NeuroImages: cerebral amyloid angiopathy-related transient focal neurologic episodes. A video-EEG report. Neurology 2018;91;e2033-e2034. 30）Brunot S, Osseby GV, Rouaud O, et al. Transient ischaemic attack mimics revealing focal subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2010;30:597-601. 一過性の神経症状を伴った特発性低髄液圧症候群の 1 症例 59：535 Abstract A case of spontaneous intracranial hypotension with transient neurological symptoms Mieko Sugiura, M.D.1), Koichi Shibata, M.D., Ph.D.1), Satoshi Saito, M.D.1), Yoshiko Nishimura, M.D.1), Koichi Takahashi, M.D., Ph.D.2) and Hiroshi Sakura, M.D., Ph.D.1) 1) Department of Internal Medicine, Tokyo Women’s Medical University Medical Center East 2) Department of Neurosurgery, Sanno Hospital A 41-year-old woman experienced back pain upon waking up. Immediately afterward, she experienced a continual orthostatic headache. Thereafter, right ear fullness and dizziness also occurred. One month later, she became aware of repeated numbness that started in the right hand and spread to the right half of the body and lower limbs and continued for repeated periods of approximately 20–30 min. Neurological examination revealed no abnormal findings except for orthostatic headache. Electroencephalography showed no epileptic discharge. Head MRI revealed left convexal subarachnoid hemorrhage (cSAH) restricted to the prefrontal sulcus, left frontal cerebral venous thrombosis, diffuse dural thickening with gadolinium enhancement, and subdural hematoma in the posterior cranial fossa. Spinal MRI revealed epidural fluid accumulation around the thoracic spine. CT myelography revealed cerebrospinal fluid leakages at the cervical, thoracic, and lumbar vertebrae levels. The patient was diagnosed with spontaneous intracranial hypotension (SIH), which was treated effectively with a blood patch. In this case, cSAH may have resulted from rupturing of the vessel wall as a result of cortical venous thrombosis induced by SIH. The repeated transient neurologic symptoms suggesting migraine aura may have originated from cSAH, which in turn led to cortical spreading depression. The diagnosis and management of SIH can be often difficult; therefore, repeated migraine-aura-like symptoms are a critical sign of complication with cSAH and cortical venous thrombosis. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2019;59:530-535) Key words: spontaneous intracranial hypotension, convexal subarachnoid hemorrhage, transient neurologic symptoms, cortical spreading depression, migraine aura