59：659 短 報 MRI 拡散強調画像で広範な大脳皮質病変をみとめた 急性高アンモニア血症性脳症の 1 例 徳元 一樹1）* 菊川 高行1） 西尾 元伸1） 西谷 信之1） 佐伯 雅史1） 要旨： 症例は 49 歳の女性である．非代償性アルコール性肝硬変で顕著な腹水貯留のため度々腹水穿刺を受けて いた．直近の退院から 2 日後に言動の異常が出現し救急外来を受診した．血液検査で NH3 142 µg/dl と高値で，肝 性脳症が疑われ入院となり第 8 病日に深昏睡となった．同日の血液検査で NH3 436 µg/dl と著明な上昇を，また MRI 拡散強調画像（diffusion weighted imaging; DWI）で左右対称性に前頭葉，頭頂葉，側頭葉，前部帯状回，島 の各皮質に高信号をみとめた．急性高アンモニア血症性脳症では MRI DWI で左右対称性の大脳皮質高信号所見を みとめることがあり文献的考察を加え報告する． （臨床神経 2019;59:659-661） Key words： 高アンモニア血症性脳症，アルコール性肝硬変，MRI 拡散強調画像，大脳皮質 はじめに 当科紹介時所見：呼吸は浅く不規則であった．腹部は腹水 で膨満しており臍傍周囲皮下静脈の拡張，蛇行をみとめた． 慢性肝疾患では，MRI T1 強調画像における両側淡蒼球の左 開眼はしていたが両眼とも下方へ偏倚し，視性脅しにも全く 右対称性高信号所見が特徴的である．今回，われわれはアル 反応は見られなかった．四肢は弛緩しており病的反射はみと コール性肝硬変による慢性肝不全が急性増悪し，急性高アン めなかった． モニア血症性脳症によると考えられる MRI DWI での左右対 当科紹介時検査所見：血液検査で NH3 436 μg/dl と著明に上 称性の大脳皮質高信号所見をみとめた症例を経験したので文 昇していた．血糖値は 133 mg/dl であった．髄液検査では細 献的考察を加え報告する． 胞数 1/μl，蛋白 17 mg/dl，糖 64 mg/dl で，単純ヘルペスウイ ルスと水痘帯状疱疹ウイルスの抗体価の上昇はみとめず，一 症 例 般細菌培養は陰性であった．MRI DWI で両側の前頭葉内側， 頭頂葉，側頭葉，前部帯状回，島の各皮質に高信号所見をみ 症例：49 歳，女性 とめ，見かけの拡散係数（apparent diffusion coefficient; ADC） 主訴：意識障害 は低下していた．DWI や ADC map と比べて FLAIR では明ら 既往歴：アルコール性肝硬変，慢性肝不全． かな所見はみとめなかった（Fig. 1）．脳波では間歇的に全般 現病歴：非代償性アルコール性肝硬変で腹水貯留が顕著な 性徐波が頻発し，三相波をみとめたが明らかなてんかん性放 ため，直近 6 ヶ月間で 11 回の腹水穿刺と腹水濾過濃縮再静注 電はみとめなかった． 法を施行されていた．直近の退院から 2 日後に，自宅での言 経過：MRI での左右対称性病変や髄液，脳波所見から代謝 動がおかしいとのことで救急外来を受診した．血液検査で 性脳症と考えた．経過中に低酸素血症や低血糖はなく，著明 NH3 142 μg/dl と上昇していた．Asterixis はみとめなかったが， な高アンモニア血症から，急性高アンモニア血症性脳症と診 肝性脳症が疑われ消化器内科入院となり肝不全用アミノ酸製 断した．肝不全の治療を継続したが第 9 病日に全身痙攣も出 剤点滴治療が開始された．入院後も意識レベルの変動がみら 現した．抗てんかん薬点滴治療を開始したところ，視線を合 れ，自分の名前を答えられなかったり，一点を凝視して意味 わせて短い発語ができるようになったが改善は一時的であっ 不明の言葉を発したりするなどの意識障害が遷延していた． た．肝不全が増悪し高アンモニア血症が遷延，腎不全を併発 入院第 8 病日の未明に深昏睡となり肝性脳症以外の原因も考 し第 18 病日に死亡した． えられたため当科紹介となった． *Corresponding author: 社会医療法人生長会ベルランド総合病院脳神経内科〔〒 599-8247 大阪府堺市中区東山 500-3〕 1） 社会医療法人生長会ベルランド総合病院脳神経内科 （Received April 4, 2019; Accepted June 26, 2019; Published online in J-STAGE on September 28, 2019） doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001310 臨床神経学 59：660 59 巻 10 号（2019：10） Fig. 1 MRI of the brain. Diffusion-weighted MRI (DWI) (1.5 Tesla, TR 5,500 ms, TE 81.7 ms, b-value 1,000 sec/mm2) showing bilateral, symmetric high-intensity lesions in the frontal, temporal, and parietal cortices, especially in the cingulate and insular cortices. Apparent diffusion coefficient (ADC) map (1.5 Tesla, TR 5,500 ms, TE 81.7 ms) showing low intensity in the same lesions. FLAIR (1.5 Tesla, TR 9,000 ms, TE 124.7 ms) showing no remarkable changes compared with DWI and ADC map. 考 察 中に低酸素血症や低血糖をみとめず，髄液所見から脳炎を否 定した．入院後の変動する意識レベル，一点を凝視しての意 アンモニアは，主に蛋白質消化と腸内細菌代謝の副産物と 味不明の発語，全身痙攣の症状はてんかんで起こりうる．ま して腸管で産生され，門脈へ流入し肝臓で尿素サイクルを経 た，今回の脳波でてんかん原性放電をみとめなかったこと て尿素として代謝される．肝不全では尿素サイクルの機能が や，DWI での左右対称性の皮質高信号所見はてんかんを否定 低下しているため，アンモニアは代謝が不充分なまま大循環 するものではない．さらに，強直間代性痙攣後に血中アンモ に流入する．肝臓での代謝能力を超えた分のアンモニア除去 ニアが上昇することがあり，高アンモニア血症はてんかんの は，腎，脳，骨格筋に依存する ．脳ではアストロサイトに 結果として起こりうるため，てんかんとの鑑別を最も要した． おいてグルタミン合成経路を介して，アンモニアとグルタミ 痙攣後の高アンモニア血症は一過性で発作が抑制されれば ン酸からグルタミンを生成することでアンモニアを解毒す 自然に消退するが，高アンモニア血症が痙攣の原因ならば， る．この過程で生じたグルタミンによるアストロサイトの膨 止痙しても高アンモニア血症の原因が解消されない限りアン 化が，脳浮腫さらには脳症発症の一因とされる 2）．本症例は モニアは高値のままである 3）．本症例では高アンモニア血症 アルコール性肝硬変末期の患者で，著明な高アンモニア血症 が全身痙攣に先行し，痙攣が収束しても高アンモニア血症は を伴う意識障害を呈し，MRI DWI での左右対称性，広範囲の 改善せず，MRI 所見も高アンモニア血症性脳症の既報告例と 皮質高信号所見が特徴的であった．MRI 所見からは低酸素脳 類似していたことから，本症例の意識障害や痙攣，MRI 所見 症，低血糖性脳症，脳炎，てんかんとの鑑別を要した．経過 は高アンモニア血症性脳症に起因すると考えられた． 1） MRI 拡散強調画像で広範な大脳皮質病変をみとめた急性高アンモニア血症性脳症の 1 例 59：661 急性高アンモニア血症性脳症の MRI として，U-King-Im ら 急性高アンモニア血症性脳症では，MRI DWI において島皮 は 4 症例を報告した．全例で島皮質と帯状回皮質に左右対称 質，帯状回皮質を含む左右対称性の大脳皮質高信号所見を呈 性の DWI 高信号所見をみとめ，うち 1 例は視床と中脳にも左 することがあり特徴的と考え提示した． 右対称性の高信号所見をみとめた．頭頂葉，前頭葉，側頭葉， 後頭葉の皮質にも高信号所見をみとめたが，これらの病変は ※著者全員に本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組 織，団体はいずれも有りません． 左右非対称の場合もあり，島皮質と帯状回皮質以外の所見は 文 多様であるとしている 1）． 献 Rosario らは，島皮質，帯状回皮質，視床に左右対称性の DWI 高信号所見をみとめた 3 症例を報告した．低酸素脳症に おける MRI 画像所見に類似するものの低酸素の既往がなく このような所見を呈する場合には，高アンモニア血症性脳症 を考慮する必要があるとしている 4）． Takahashi らは，オルニチントランスカルバミラーゼ欠損症 患者での急性高アンモニア血症性脳症の 3 症例で，島皮質， 帯状回皮質の DWI 高信号所見を報告し，高シトルリン血症や バルプロ酸誘発性など原因の異なる他の高アンモニア血症で も，島皮質と帯状回皮質の病態様式が類似していることから， 基礎疾患自体ではなく高アンモニア血症による急性障害を反 映していると考察した 5）． 島皮質と帯状回皮質が高アンモニア血症性脳症に際して脆 弱である理由は未だ不明である 1）5）．松田らは portal-systemic encephalopathy における高アンモニア血症患者で，深昏睡期 に頭部 MRI DWI で両側中脳背側・視床・内包後脚付近に高 信号を呈した症例を報告しており 6），島皮質や帯状回皮質以外 1）U-King-Im JM, Yu E, Bartlett E, et al. Acute hyperammonemic encephalopathy in adults:Imaging findings. Am J Neuroradiol 2011;32:413-418. 2）Bjerring PN, Eefsen M, Hansen BA, et al. The brain in acute liver failure. Atortuous path from hyperammonemia to cerebral edema. Metab Brain Dis 2009;24:5-14. 3）Hung TY, Chen CC, Wang TL, et al. Transient hyperammonemia in seizures: a prospective study. Epilepsia 2011;52:2043-2049. 4）Rosario M, McMahon K, Finelli PF. Diffusion-weighted imaging in acute hyperammonemic encephalopathy. Neurohospitalist 2013;3:125-130. 5）Takahashi J, Barkovich AJ, Cheng SF, et al. Brain MR imaging in acute hyperammonemic encephalopathy arising from late-onset ornithine transcarbamylase deficiency. Am J Neuroradiol 2003; 24:390-393. 6）松田倫明，竹迫慎平，中﨑満浩ら．MRI 拡散強調像で両側視 床・内包病変を認めた超高齢発症 portal-systemic encephalopathy の 1 例．臨床神経 2017;57:759-763. の所見をみとめる場合があることにも留意する必要がある． Abstract A case of acute hyperammonemic encephalopathy with extensive cortical high-intensity lesions in diffusion weighted imaging Kazuki Tokumoto, M.D.1), Takayuki Kikukawa, M.D.1), Masashi Saeki, M.D.1), Motonobu Nishio, M.D.1) and Nobuyuki Nishitani, M.D., Ph.D.1) 1) Department of Neurology, Bellland General Hospital, Osaka, Japan A 49-year-old woman with hepatic failure owing to alcoholic liver cirrhosis went into a deep coma. Her serum ammonia concentration was elevated at 436 μg/dl, and she had a generalized convulsion. Electroencephalogram and cerebrospinal fluid examination did not suggest encephalitis and epilepsy. Hyperammonemia may be occur because of generalized convulsions; however, it can spontaneously resolve if the convulsions are stopped. If hyperammonemia is the primary cause of generalized convulsion, the serum ammonia concentration will remain high until the cause is eliminated. However, despite stopping the convulsions, her ammonia concentration remained high. Diffusion-weighted brain MRI revealed symmetric high-intensity lesions in the frontal, temporal, and parietal cortices, especially the cingulate and insular cortices of the bilateral hemispheres. These findings were in line with those of previous reports that revealed symmetric cortical lesions, including cingulate and insula cortices that are distinctive in acute hyperammonemic encephalopathy. Therefore, we diagnosed that the coma, generalized convulsions, and abnormal brain MRI findings were caused by acute hyperammonemic encephalopathy. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2019;59:659-661) Key words: hyperammonemic encephalopathy, alcoholic liver cirrhosis, MRI diffusion weighted imaging, cerebral cortex