60：187

症例報告

出血性病変が検出されずに広範な脳病変に至った
アミロイド β 関連血管炎の 1 例
畠野

雄也1）

須貝

章弘1）

山岸

中島

章博1）

柿田

明美2）

小野寺

拓磨1）
理1）*

要旨： アミロイド β 関連血管炎（amyloid β-related angiitis）では，皮質や皮質下の微小出血や脳表ヘモジデリ
ンの沈着が，脳 MRI 上の重要な所見である．我々は，治療前にはこれらの所見を呈さなかったアミロイド β 関連
血管炎を提示する．症例は 75 歳女性．右同名半盲と失語で発症し，昏睡に至った．脳 MRI では，びまん性の軟髄
膜造影病変と散在性の DWI 高信号病変を認めたが，T2*WI では微小出血は検出されなかった．病理所見からアミ
ロ イ ド β 関 連 血 管 炎 と 診 断 し た． ス テ ロ イ ド 治 療 に よ り 画 像 所 見， 臨 床 症 状 と も に 改 善 し た． 治 療 後 の
susceptibility-weighted imaging（SWI）では多数の微小出血を認めた．アミロイド β 関連血管炎の非侵襲的診断
のために，微小出血以外の画像の特徴を集積すべきである．
（臨床神経 2020;60:187-192）
Key words： アミロイド β 関連血管炎，軟髄膜病変，微小出血，T2*WI，SWI

はじめに

症

アミロイド β 関連血管炎（amyloid β-related angiitis）は，血

患者：75 歳，女性

管に沈着したアミロイド β への免疫反応により引き起こされ

主訴：言葉がでない

る中枢神経系血管炎の一つである．臨床的には，脳アミロイ
ドアンギオパチー関連炎症
（cerebral amyloid angiopathy-related

例

既往歴：高血圧症のために降圧薬を内服していた．日常生
活動作は自立していた．

inflammation）と同一の疾患概念であるが，病理学的には，狭

現病歴：前医に入院する 1 か月前に趣味の踊りが拙くなっ

義の脳アミロイドアンギオパチー関連炎症が血管周囲の炎症

たと友人から指摘された．入院 2 日前に頭痛があり，人の名

にとどまるのに対し，アミロイド β 関連血管炎は血管破壊性

前を思い出せなかった．入院当日，言葉が出ず，視点が合わ

の炎症性変化を伴う点で区別される 1）．しかし，いずれの場合

ない様子がみられ，診察上では右同名半盲を認めた．頭部 MRI

も，特徴的な画像所見を呈し，ステロイドを中心とした免疫

DWI，FLAIR，T2WI において左側頭後頭葉に高信号を認めた

療法に対する反応性が良い

．このため，迅速な診断を目的

（Fig. 1A, B）．FLAIR 画像では皮質の高信号と脳溝の狭小化を

とした脳アミロイドアンギオパチー関連炎症の臨床的診断基

認めた
（Fig. 1B）
．T2*WI では微小出血を認めなかった
（Fig. 1C）
．

準が提唱されている．その必須項目には，血管破壊性変化に

心房細動は認められなかったが，数日経過した心原性脳塞栓

伴うと考えられる，皮質や皮質下における微小出血を含む出

症が疑われ，エドキサバンが開始された．心エコー検査では，

血，あるいは脳表ヘモジデリンの沈着の存在が含まれる 4）5）．

壁運動正常，壁の厚さ正常で，EF = 69％，左房径の拡大を

2）
3）

我々は，複数回施行した MRI にて，微小出血や脳表ヘモジ

認めなかった．入院 4 日後には全失語となり，さらに意識障

デリン沈着が検出されなかったアミロイド β 関連血管炎の

害が進行した．脳波検査では全般的な徐波を認め，非痙攣性

1 例を経験した．本例は，両側大脳に軟髄膜病変を認めた．治

てんかん重積状態が疑われ，レベチラセタムが投与された．

療可能な本症を見逃さないために，微小出血や脳表ヘモジデ

しかし，意識障害と全失語は改善せず，右不全麻痺につづき

リン沈着以外のアミロイド β 関連血管炎の画像所見の特徴を

左不全片麻痺が出現した．エドキサバンからアピキサバンへ

見出すことは重要と考え，報告する．

抗凝固薬が変更された．入院 36 日後の頭部 MRI DWI では両側
大脳半球皮質や皮質下に多発する高信号域を認め（Fig. 2A），

*Corresponding author: 新潟大学脳研究所脳神経内科〔〒 951-8585 新潟県新潟市中央区旭町通 1-757〕
1）
新潟大学脳研究所脳神経内科
2）
新潟大学脳研究所病理学分野
（Received June 28, 2019; Accepted November 21, 2019; Published online in J-STAGE on February 26, 2020）
doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001340

60：188

臨床神経学 60 巻 3 号（2020：3）

Fig. 1 MRI on admission.
(A) DWI (1.5 T; Repetition time (TR) 3,800; Echo time (TE) 80) showed high signal intensity from the occipital lobe to the temporal
lobe. (B) FLAIR images (1.5 T; TR 8,000; TE 106) showed swelling of the cortex of the left temporal lobe. (C) T2*-weighted images
(1.5 T; TR 650; TE 20) showed no microbleeding. (A–C) Manufacturer: SIEMENS; model name: Avanto.

同部位のみかけの拡散係数（apparent diffusion coefficient; ADC）

転院後経過：前医入院 67 日後よりアピキサバンは中止し

は低下していた．軽度の水頭症によるものと考える脳室の拡

た．前医入院 85 日後，診断確定のため，左後頭葉病変の脳生

大を認めた．入院 39 日後の脳脊髄液検査では細胞数 42/μl

検を施行した．開頭後，硬膜は緊満し，硬膜切開すると，腫

（単核球 88％），蛋白 177 mg/dl，糖 95 mg/dl であり，オリゴ

脹した後頭葉が硬膜切開窓から盛り上がるようであった．脳

クローナルバンドが陽性であった．入院 46 日後のガドリニウ

表，皮質，皮質下組織がともに検体として提出できるように，

ム造影 T1WI では造影病変を認めなかった．前医入院 67 日後，

脳表から深さ約 1 cm 程度のところまでの 13 × 10 mm，10 ×

進行する経過の精査加療を目的に当院に転院した．

7 mm，8 × 4 mm，6 × 4 mm の合計 4 個の生検組織を摘出し

転院時現症：体温 36.7°C，血圧 123/60 mmHg，脈拍 105/

た．血管壁に多くの炎症細胞浸潤を認め，血管壁の破壊，フィ

分・整であった．一般身体所見に異常はなかった．神経学的

ブリノイド壊死，血栓形成を認めた．炎症細胞はリンパ球，

には，JCS III-200 の意識障害を認め，項部硬直を認めた．眼

特に CD3 陽性の T 細胞が主体であり，顆粒球は少数のみ存

位は左または右に偏視することがあり，瞳孔は正円同大で対

在した．多核巨細胞も認められた．脳実質にはアミロイド β の

光反射は迅速であった．痛み刺激による左上肢の逃避反応は

沈着は認めなかったが，血管壁にアミロイド β 蛋白の沈着を

乏しかった．四肢深部腱反射は減弱しており，病的反射は認

認めた（Fig. 3）．以上からアミロイド β 関連血管炎と診断し

めなかった．

た．ApoE 遺伝子型は ε2/ε3 であった．前医入院 100 日後の

転院時検査所見：血算は異常がなく，CRP 陰性であったが，

MRI FLAIR 画像では右頭頂後頭葉に新規病変を認め，T2*WI

血沈 51 mm/ 時と亢進していた．抗核抗体，抗 SS-A 抗体，抗

では皮質下に少数の微小出血を認めた（Fig. 4A, B）．前医入

SS-B 抗体，抗好中球細胞質抗体（MPO-ANCA），抗好中球細

院 105 日後からメチルプレドニゾロン 1,000 mg 点滴静注を 3

胞質抗体（PR3-ANCA），血清アンジオテンシン変換酵素

日間，続いてプレドニゾロン 40 mg 内服を開始した．治療開

（ACE）はいずれも陰性であった．可溶性 IL2 受容体は 898 U/l

始後，発語量は増え，会話は成立するようになり，前医入院

（正常値：122～496 U/ml）と高値を認めた．脳脊髄液検査で

6 か月後までには，食事摂取が可能になり，軽介助下での

は，細胞数 22/μl（単核球 100％）
，蛋白 139 mg/dl，糖 86 mg/dl

歩行器歩行となった．画像所見では，大脳の腫脹と軟髄膜

（血糖 130 mg/dl）であり，β2 ミクログロブリン 4,158 ng/ml

病 変 は 改 善 傾 向 を 示 し た． 一 方 で， 前 医 入 院 123 日 後 の

（61 歳以上の正常値：996～2,423 ng/ml），可溶性 IL-2 受容体

susceptibility-weighted imaging（SWI）では多数の微小出血を

280 U/l（参考値 100 U/ml 以下）と高値を認めた．脳脊髄液の

認めた（Fig. 4C）．本症例の経過概要を Fig. 5 に示した．

細菌培養，真菌培養，抗酸菌培養検査はいずれも陰性，結核
菌 PCR は陰性であった．頭部 MRI FLAIR 画像では大脳全域

考

察

に脳溝に沿った高信号を呈し
（Fig. 2B）
，
ガドリニウム造影 T1WI
では，両側大脳と小脳の軟髄膜に沿った造影効果を認めた

本症例は，繰り返し施行した T2*WI において，微小出血や

（Fig. 2C）
．
左後頭葉の MR spectroscopy では，
N-acetyl aspartate/

脳表ヘモジデリンの沈着を捉えられなかったアミロイド β 関

creatine 比は 1 未満であり，choline/creatine 比はやや上昇し

連血管炎である．アミロイド β 関連血管炎またはアミロイド

ていた．

アンギオパチー関連炎症の診断には，脳 MRI におけるこれら

微小出血を認めないアミロイド β 関連血管炎

60：189

Fig. 2 MRI showed extensive brain legion with diffuse leptomeningeal enhancement.
(A) DWI (1.5 T; TR 3,300; TE 70.1) performed on day 36 of hospitalization showed high signal scattered lesions in the bilateral cerebrum. (B, C)
MRI performed on day 67 of hospitalization. (B) FLAIR images (3 T; TR 12,000; TE 92) showed high signal along the sulcus in the cerebral
hemispheres and enlargement of the ventricle. The left occipital lobe lesion progressed in FLAIR images. White arrowheads indicates the brain
biopsy site. (C) Gadolinium enhanced T1-weighted image (3 T; TR 16; TE 4.7) showed diffuse leptomeningeal enhancement in the bilateral
cerebral and cerebellar hemispheres. (A–C) Manufacturer: SIEMENS; model name: Prisma.

Fig. 3 Histopathological features of the biopsy specimen.
(A) Hematoxylin and eosin staining. A leptomeningeal artery showingdestruction of the wall and thrombus within the lumen. Note the conspicuous
inflammatory infiltrates and multinucleated giant cells in the arterial wall and adjacent subarachnoid space. Ischemic changes are evident in the
nearby cerebral cortex. (B) Immunostaining with diaminobenzidine as the chromogen. A serial section of (A) demonstrating strong immunoreactivity
for amyloid-β (Aβ) within the arterial wall and cytoplasm of a giant cell. There was no immunoreactivity in the cerebral parenchyma. Bar = 100 μm
for A and B.

臨床神経学 60 巻 3 号（2020：3）

60：190

Fig. 4 MRI after steroid treatment showed a large number of microbleeding.
(A, B) MRI performed on day 100 of hospitalization. (A) FLAIR image (3 T; TR 10,000; TE 98) showed a new lesion in the right occipitoparietal
lobe. (B) T2*-weighted image (3 T; TR 600; TE 10) showed slight microbleeding (black arrowheads in the magnified image). Superficial
hemosiderosis associated with the brain biopsy was also observed in the left temporooccipital lobe. (C) Susceptibility-weighted imaging (SWI)
(3 T; TR 58.6; TE 41.208) performed on day 122 of hospitalization, which was after steroid treatment, increased microbleeding. (A, B) Manufacturer:
SIEMENS; model name: Prisma. (C) Manufacturer: GE MEDICAL SYSTEMS; model name: DISCOVERY MR750w.

の所見が重要とされる．2011 年の Chung らの脳アミロイドア

管炎による浮腫が先行し，つづいて，脆弱化した血管から出

ンギオパチー関連炎症の診断基準では，微小出血を含む出血

血に至ったものと推定した．アミロイド β 関連血管炎の微小

が皮質や皮質下に存在すること，あるいは脳葉出血の既往が

出血陰性の既報告でも，同様の病態が考察されている 6）．一

あることを必須としている 4）．さらに，2016 年の Auriel らの

方，脳アミロイドアンギオパチーは抗凝固薬の内服に関連し

診断基準でも，微小出血を含む出血が皮質や皮質下に存在す

た脳内出血の危険因子とされるため 7），本症例では抗凝固薬

ること，あるいは脳表ヘモジデリンの沈着を必須項目として

を経過中に内服していた影響も考慮された．しかし，微小出

いる ．しかし，これらの臨床的診断基準は，脳生検を経ず

血の顕著な増加は，抗凝固薬中止 55 日後であり，その影響は

に診断することを目的にしており，感度よりも特異度を優先

乏しいと考えられる．微小出血が多数出現する他疾患には，

していることに留意すべきである 5）．実際，アミロイド β 関連

高血圧性の血管障害，可逆性後部白質脳症，感染性心内膜炎，

血管炎 24 症例において，SWI または T2*WI において微小出

心臓粘液腫などがあるが 8），本症例では身体所見，MRI 所見，

血を認めたのは 21 例（87.5％）であった ．本症例は，前医

心エコー検査，臨床経過から否定された．本症例におけるオ

入院 3 か月以上経った 6 回目の T2*WI において，わずかな微

リゴクローナルバンド陽性の意義は明らかではないが，アミ

小出血を検出し，4 か月後の SWI で多数の微小出血を認めた．

ロイド β 関連血管炎では通常陰性であるものの 9），陽性であっ

本症例において，病初期には T2*WI で検出されなかった微

た報告も存在しており 10）．この陽性所見では本症を否定でき

5）

3）

小出血が，治療後の SWI で多数検出された画像経過から，血

ないと考えられる．

微小出血を認めないアミロイド β 関連血管炎

60：191

Fig. 5 Clinical course.
(A) Outline of the course of treatment and symptoms. (B, C) Despite the enlargement of subcortical white matter lesions and leptomeningeal
lesions (C), no hemorrhagic lesions were detected in T2*WI (B). After treatment, neurological symptoms and leptomeningeal lesions improved,
while increased microbleeding was detected in SWI (B). The horizontal axis represents the number of days of hospitalization. (C) Relative
extent of enlargement for subcortical white matter lesions and leptomeningeal enhancement lesions. IVMP, intravenous methylprednisolone;
PSL, prednisolone; T2*WI, T2* weighted image; SWI, susceptibility-weighted image.

本症例の病初期に微小出血が検出されなかったのは，SWI

したアミロイド β 関連血管炎の報告はなかった．したがって，

が撮像されなかったことによる可能性は否定できない．しか

この所見がアミロイド β 関連血管炎に特徴的かどうかの判断

し，T2*WI では出血性病変が全く検出できず，SWI で出血性

は，今後の続報を待つ必要がある．

病変が検出できたアミロイド β 関連血管炎の報告は渉猟の範

発症当初，昏睡に至り，広範な大脳病変が急速に拡大した

囲内で存在しない．一方，脳アミロイドアンギオパチー患者

にも関わらず MRI にて微小出血が検出されなかったアミロ

の検討では，T2*WI に比し SWI が微小出血の検出により優れ

イド β 関連血管炎を報告した．MRI 所見として，びまん性の

るとの報告があり

，アミロイド β 関連血管炎における微小

軟髄膜病変と，皮質及び皮質下に散在性の DWI 高信号病変を

出血の検出においても，SWI が優れているだろうことが推測

認めた点が特徴的であった．これらの画像所見を呈した場合，

される．しかしながら，T2*WI 陰性例に対し，アミロイド β

現存の臨床的診断基準を満たさなくても本症を疑い，脳生検に

関連血管炎を疑い SWI 撮像や生検といった診断プロセスに

よる病理学的診断による迅速な診断と，治療介入が望まれる．

進むためには，出血性病変以外の画像的特徴を見出すことが

本報告の要旨は，第 224 回日本神経学会関東・甲信越地方会で発表

11）

より重要になる．
脳 MRI における軟髄膜に沿った造影病変は，アミロイド β
関連血管炎を疑わせる所見のひとつである 12）～14）．本症例で
は，発症時には，ガドリニウム造影 T1WI で異常は明らかで
はなかったが，その後，両側大脳と小脳に軟髄膜病変が拡がっ

し，会長推薦演題に選ばれた．
謝辞：APOE の測定をしていただきました新潟大学脳研究所遺伝子
機能解析学分野 春日健作先生に深謝いたします．
※著者全員に本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業，組
織，団体はいずれも有りません．

た．また，ガドリニウム造影 T1WI で異常が明らかでなかっ
た時期でも，頭部 MRI FLAIR 画像で大脳全域に脳溝に沿った

文

献

高信号を呈していた．これらは生検組織で認めた血管壁の炎
症やアミロイド β 沈着の影響を反映しているものと推察され
た 15）．微小出血が検出されなくともびまん性の軟髄膜病変を
認めた場合には，アミロイド β 関連血管炎を疑うことが重要
と思われる．
さらに本症例では，両側大脳半球の皮質や皮質下に細胞性
浮腫を疑う散在性の DWI 高信号を認めた．ステロイド治療に
伴う臨床・画像所見の改善と併せて考えると，少なくとも大
部分は多発性の小血管領域における可逆性の循環不全による
ものと考えられる．渉猟する限り，このような画像所見を呈

1）Moussaddy A, Levy A, Strbian D, et al. Inflammatory cerebral
amyloid angiopathy, amyloid-β–related angiitis, and primary
angiitis of the central nervous system: similarities and differences.
Stroke 2015;46:e210-e213.
2）Eng JA, Frosch MP, Choi K, et al. Clinical manifestations of
cerebral amyloid angiopathy-related inflammation. Ann Neurol
2004;55:250-256.
3）Danve A, Grafe M, Deodhar A. Amyloid beta-related angiitis—a
case report and comprehensive review of literature of 94 cases.
Semin Arthritis Rheum. 2014;44:86-92.

臨床神経学 60 巻 3 号（2020：3）

60：192

4）Chung KK, Anderson NE, Hutchinson D, et al. Cerebral
amyloid angiopathy related inflammation: three case reports
and a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:20-26.
5）Auriel E, Charidimou A, Gurol ME, et al. Validation of
clinicoradiological criteria for the diagnosis of cerebral amyloid
angiopathy–related inflammation. JAMA Neurol 2016;73:197-202.
6）Sakaguchi H, Ueda A, Kosaka T, et al. Cerebral amyloid
angiopathy-related inflammation presenting with steroidresponsive higher brain dysfunction: case report and review of
the literature. J Neuroinflammation 2011;8:116.
7）Charidimou A, Gang Q, Werring DJ. Sporadic cerebral amyloid
angiopathy revisited: recent insights into pathophysiology and
clinical spectrum. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:124-137.
8）Charidimou A, Krishnan A, Werring DJ, et al. Cerebral microbleeds:
a guide to detection and clinical relevance in different disease
settings. Neuroradiology 2013;55:655-674.
9）Scolding NJ, Joseph F, Kirby PA, et al. Abeta-related angiitis:
primary angiitis of the central nervous system associated with
cerebral amyloid angiopathy. Brain 2005;128:500-515.
10）Kurian M, Burkhardt K, Assal F, et al. Amyloid plaques and

intraneuronal tau inclusions in A-beta-related angiitis (ABRA).
Neuropathol Appl Neurobiol 2012;38:391-394.
11）Cheng AL, Batool S, McCreary CR, et al. Susceptibilityweighted imaging is more reliable than T2*-weighted gradientrecalled echo MRI for detecting microbleeds. Stroke 2013;44:
2782-2786.
12）Salvarani C, Hunder GG, Morris JM, et al. Aβ-related angiitis:
comparison with CAA without inflammation and primary CNS
vasculitis. Neurology 2013;81:1596-1603.
13）Salvarani C, Morris JM, Giannini C, et al. Imaging findings of
cerebral amyloid angiopathy, Aβ-related angiitis (ABRA), and
cerebral amyloid angiopathy–related inflammation. Medicine
(Baltimore) 2016;95:e3613.
14）小池佑佳，大内東香，佐藤朋江ら．MRI で髄膜造影を呈し脳
生検で診断した脳アミロイド β 関連血管炎の 1 例．Brain Nerve
2013;65:693-697.
15）Martucci M, Sarria S, Toledo M, et al. Cerebral amyloid
angiopathy-related inflammation: imaging findings and clinical
outcome. Neuroradiology 2014;56:283-289.

Abstract

Amyloid β-related angiitis presenting extensive brain involvement
without detection of hemorrhagic lesions: A case report
Yuya Hatano, M.D.1), Akihiro Sugai, M.D., Ph.D.1), Takuma Yamagishi, M.D.1),
Akihiro Nakajima, M.D.1), Akiyoshi Kakita, M.D., Ph.D.2) and Osamu Onodera, M.D., Ph.D.1)
1)

Department of Neurology, Brain Research Institute, Niigata University
Department of Pathology, Brain Research Institute, Niigata University

2)

In amyloid β-related angiitis, cortical or subcortical microbleeding or cortical superficial siderosis supports clinical
diagnosis. However, here we present a 75-year-old female case of amyloid β-related angiitis that did not initially show
these lesions. The patient developed right homonymous hemianopia and aphasia, and subsequently became comatose.
Her brain lesions progressed extensively from the left occipital lobe to the bilateral cerebral hemispheres, with diffused
leptomeningeal lesions and scattered DWI high-intensity lesions. After pathological diagnosis, steroid treatment
improved her symptoms as well as imaging findings. No hemorrhagic lesions were detected in the T2*-weighted imaging
performed before treatment. However, susceptibility-weighted imaging performed after treatment showed a number of
lesions with microbleeding. The clinical features of amyloid β-related angiitis that do not show hemorrhagic lesions at
onset should be investigated for rapid therapeutic intervention in the future.
(Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2020;60:187-192)
Key words: amyloid β-related angiitis, leptomeningeal legion, microbleeding, T2*-weighted imaging, susceptibility-weighted
imaging