61:234 症例報告 突然の構音障害と左上肢麻痺で搬送され脳卒中との鑑別を要した 高齢発症重症筋無力症の 1 例 山口 裕佳1) 藤本 武士1)* 林 信孝1)2) 鳥村 大司1) 前田 泰宏1) 辻野 彰2) 要旨:症例は 80 歳女性.構音障害,左上肢麻痺を主訴に脳卒中を疑われて当院救急搬送となった.入院第 6 日 目に呼吸状態の悪化を認め,人工呼吸器管理となった.呼吸不全の原因精査を行なったところ,筋特異的チロシ ンキナーゼ抗体陽性が判明し重症筋無力症(myasthenia gravis,以下 MG と略記)の診断となった.免疫療法を 行い,徐々に症状の改善がみられ,約 3 ヶ月後には人工呼吸器からの完全離脱も可能となった.高齢発症 MG で は症状変動の訴えに乏しく突然の嚥下障害,構音障害といった脳卒中様症状(stroke mimic)を呈した報告もあ る.高齢発症 MG では病歴上日内変動が明らかでなく,時に併存疾患の存在などで初期診断に難渋することがあ り注意が必要である. (臨床神経 2021;61:234-238) Key words:重症筋無力症,脳卒中,MuSK 抗体,構音障害,呼吸不全 はじめに 力を認めたため脳卒中が疑われ,当院へ救急搬送となった. 重症筋無力症(myasthenia gravis,以下 MG と略記)は近 36.7°C,脈拍 82 回/分・不整,血圧 139/73 mmHg,SpO2 94% 年,本邦でも高齢発症患者が増加している 1)~3).高齢患者で (室内気),左前頭部に新旧混ざった皮下出血を認め,左前頭 は併存疾患や漠然とした症状によってしばしば原因の解明や 部には搬送 2 週間前に転倒受傷し絆創膏が貼られていた.鼻 初期診断が難しい場合がある 4).また高齢発症 MG では日内 根部周囲や右膝前面に挫創がみられたが活動性の出血は認め 変動が明らかでなく,突然の構音障害や嚥下障害などで発見 なかった. 来院時一般身体所見:身長 145.0 cm,体重 35.0 kg,体温 され,初期診断として脳卒中や運動ニューロン疾患と診断さ 神経学的所見:意識 JCS 1,転倒打撲による左眼瞼腫脹が れ治療を開始されるケースも報告されている 4)~8).今回われ あったが左眼瞼下垂はあきらかでなく,眼球運動は正常,眼 われは構音障害,左上肢不全麻痺を主訴に救急来院され,脳 振や複視は認めなかった.瞳孔は 2.5 mm,正円同大で両側対 卒中疑いとして初期対応を行う経過中に呼吸状態の悪化を認 光反射は正常であった.顔面に異常感覚はなく,顔面麻痺な め,MG の診断となった症例を経験したので報告する. し.構音は緩慢で不明瞭だが発語可能で軟口蓋挙上はやや不 良であった.嚥下困難の訴えはなかった.舌偏倚や舌萎縮は 症 例 認めなかった.運動系で頸部前屈は徒手筋力(MMT)で 4, 右上肢は 4,左上肢は MMT 2,両下肢 MMT 4 であった.右 患者:80 歳,女性 上肢指鼻試験は異常なく,四肢深部腱反射は正常で病的反射 主訴:構音障害,左上肢不全麻痺 も認めなかった.四肢体幹の異常感覚はなかった. 既往歴:2008 年 他院にて右浅側頭動脈-中大脳動脈吻合 術(詳細不明),高血圧,狭心症. 入院時検査:血液検査は血算に異常はなく,肝・腎機能, 電解質,糖代謝に異常はなく,CRP 1.78 mg/dl と軽度の炎症 家族歴:特記事項なし. 所見を認めた.凝固検査では,FDP 8.7 μg/ml(正常 5 μg/ml 現病歴:2019 年 3 月中旬,路上で倒れているところを通行 以下),D-dimer 3.8 μg/ml(正常 1 μg/ml 以下)と軽度上昇を 人に発見された.救急隊接触時に構音障害と左優位の四肢脱 認めた.心電図モニターでは時折心房細動波形を認めた. *Corresponding author: 佐世保市総合医療センター脳神経内科〔〒 857-8511 長崎県佐世保市平瀬町 9 番地 3〕 佐世保市総合医療センター脳神経内科 2) 長崎大学病院脳神経内科 (Received July 27, 2020; Accepted November 28, 2020; Published online in J-STAGE on March 25, 2021) doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001523 1) 脳卒中との鑑別を要した高齢発症重症筋無力症 61:235 Fig. 1 Brain magnetic resonance imaging upon admission. A) Diffusion-weighted magnetic resonance image shows no significantly abnormal signals. B) Fluid-attenuated inversion recovery (TR: 9,000, TE: 90.7) revealed a slightly hyperintensity around the lateral ventricles. C) Magnetic resonance angiography of the head shows right superficial temporal artery to middle cerebral artery (STA-MCA) bypass. The right internal cerebral artery and left vertebral artery are not shown. D) Magnetic resonance angiography of the neck shows occlusion from the right internal cerebral artery bifurcation. The left vertebral artery is not shown. 頭部 CT 所見:左前頭部に帽状腱膜下血腫,右前頭側頭部 来院時の心電図モニターでは心房細動波形であったことや血 に右脳動脈吻合術の手術痕を認めたが,頭蓋内に出血や新鮮 液検査で FDP,D-dimer の軽度上昇を認め,頭部 CT および 梗塞巣はなかった.頭部 MRI 所見:拡散強調画像で新規梗塞 頭部 MRI で新規出血巣や梗塞巣は認めなかったことから一過 巣はなく,FLAIR 画像でも異常を認めなかった(Fig. 1A, B). 性脳虚血発作を考え,ヘパリン 10,000 単位による治療を開始 Magnetic resonance angiography では左椎骨動脈(vertebral した.頸動脈超音波検査では両側頸動脈分岐部に石灰化プ artery,以下 VA と略記)は頸部より描出されず,右内頸動脈 ラークを認め,パルスドプラーで右 ICA は起始部で閉塞,左 (internal carotid artery,以下 ICA と略記)は起始部より信号 VA は流速が確認できなかった.経胸壁心臓超音波検査では 途絶を認めた(Fig. 1C, D).Arterial spin labeling では灌流の 左室壁運動に明らかな異常はなく,左室駆出率は 64.4%と保 左右差はなかった. たれており,心内血栓も認めなかった.ホルター心電図検査 経過:当院搬送時は構音障害と左上肢不全麻痺を認めたが, では持続性の心房細動や 2 秒以上の洞停止は認めなかった. 10 分程度経過を見るうちに左上肢挙上保持が可能となった. 入院後構音障害は持続・変動がみられ,左上肢は MMT 4 と 61:236 臨床神経学 61 巻 4 号(2021:4) 右上肢に比べて若干弱かった.入院第 5 日目より構音・嚥下 考 察 の悪化がみられ,翌朝には構音障害は更に重度となった.酸 素飽和度や血圧は問題なく,発熱は無かった.臥位での頭部 MG は,神経筋接合部のシナプス後膜上の運動終板にある 挙上困難がみられたが,四肢は挙上可能(MMT 3)だった. いくつかの標的抗原に対する病原性自己抗体が生じ,それら 血液検査では WBC 11,270/μl,CRP 13.29 mg/dl と炎症反応の の作用により神経筋接合部の刺激伝達が障害されて生じる 上昇を認め,CT で両肺下葉に淡い斑状のすりガラス状陰影 自己免疫疾患である 9)10).2014 年の MG 診療ガイドラインで を認めたため,院内肺炎と診断し同日より TAZ/PIPC 4.5 g を は胸腺腫非合併で 50 歳未満の発症を早期発症 early-onset 1 日 3 回投与開始した.入院第 7 日目の早朝に意識レベルの MG(EOMG),50 歳以上の発症を後期発症 late-onset MG 低下(JCS 20)を認めた.バイタルは著変なく,頭部 MRI 検 (LOMG),胸腺腫関連 thymoma-associated MG(TAMG)に分 査を再度施行したが新たな頭蓋内病変は認めなかった.血液 類することを提唱している.LOMG は世界中で増加傾向であ 検査で高アンモニア血症や低血糖,電解質異常はなく,血液 り,特に 65 歳以上の発症がめだっている 11)~14).MG で最も ガ ス で は 酸 素 1 l/ 分 投 与 下 で pH 7.195 , pO2 129 mmHg , 頻度が高い症状は眼瞼下垂や複視であり,わが国の統計でも pCO2 106.0 mmHg,HCO3 39.5 mmol/l と慢性の呼吸性アシ 診断時に眼瞼下垂が 81.9%,複視が 51.9%と高頻度にみられ ドーシスを認めた.NPPV を装着後 SpO2 は改善し,意識レベ ている 2).LOMG は EOMG や TAMG に比し,眼筋型の頻度 ルは JCS 20 から 10 まで改善した.また胸郭運動の低下があ が高いとの指摘がある 10)が,本症例では,転倒打撲による左 り,日内変動を伴う構音障害の持続,繰り返す転倒エピソー 眼瞼腫脹があったものの初診時より眼瞼下垂や複視の症状が ドからは慢性呼吸不全の原因として MG によるクリーゼも考 みられず,これは症状回復時に数年前まで遡って病歴を聴取 え,自己抗体を提出した.入院後に家族からの詳細な問診に しても眼瞼下垂や複視等の眼症状の自覚がなかったため,初 より数年前から呂律が回っていない時やむせやすいといった 期判断を難しくした.近年,LOMG では眼症状がめだたず構 症状がみられていたこと,最近 2 年間で 15 kg の体重減少を 音障害などの球症状を伴う場合も多く,重症化する症例も多 認めていたことが判明した.入院第 7 日目にアンチレクス試 いとの指摘もある 15).また LOMG 特に 70 歳代以降の年齢層 験を施行した.アンチレクス投与後,呼吸状態や空嚥下に著 では高齢者特有のフレイルや老年症候群の存在等によって, 明な改善はなく陰性と判定した.CT で胸腺腫は認めなかっ MG の特異的症状とされる易疲労性や日内変動が気づかれに たが,MG クリーゼ状態を想定し,肺炎を合併していること くいことが指摘されている 4)10)~12).本症例では数年前より易 を考慮して,入院第 8 日目より大量免疫グロブリン静注療法 疲労性を認めていたことがのちに判明したが,年齢によるも (intravenous immunoglobulin,以下 IVIg と略記)0.4 g/kg/day のと考えて本人は敢えて医師に伝えていなかった.2 年前か を 5 日間投与開始した.IVIg 投与後より次第に意識レベルと ら体重減少や易転倒のため外出頻度も減っていたが夫を亡く 構音障害の改善を認めた.IVIg 施行後にアセチルコリン受容 した時期と重なっていたことから精神的な落ち込みが影響し 体抗体は陰性であったが,筋特異的チロシンキナーゼ(muscle- ているものと,かかりつけ医でも判断されていた.さらに, specific kinase,以下 MuSK と略記)抗体が 40.9 nmol/l(正常 右脳血管吻合術後の既往や心房細動があり,来院時に左上肢 値 0~0.01 nmol/l)と陽性であったことが判明し,慢性呼吸不 麻痺を呈していたため,初診時は一時的な脳循環動態が影響 全や構音障害といった一連の経過と合わせ,MuSK 抗体陽性 して TIA を生じた可能性を疑ったが,入院後の経過で必ずし MG と診断した.追加治療として,入院第 23 日目から人工呼 も循環動態に関係なく同様の左上肢優位の筋力低下が反復し 吸器管理の下,PE を計 4 回施行した.その後,全身管理を てみられていたことから,MG の不安定な状態をみていたも 継続しつつ,入院第 37 日目よりプレドニゾロン 10 mg/日と のと考えられた.また,突発的に嚥下障害や構音障害といっ プログラフ 3 mg/日,アンベノニウム 10 mg/日を開始した. た脳卒中様症状(stroke mimic)を呈し,脳幹梗塞や多発性脳 入院第 47 日目に気管切開術を施行し,リハビリテーション 梗塞と診断されて脳梗塞の治療を開始されていたり,長年脳 を継続した.入院第 60 日目には日中の呼吸器離脱も次第に 梗塞後の後遺症と考えられていた症例など MG の診断に脳卒 可能となり,人工鼻で酸素化を維持できるようになった.入 中との鑑別を要した報告も認められる 4)16)20).そこで,これ 院第 66 日目に呼吸状態が安定したため低頻度反復刺激試験 まで stroke mimic として報告された主な MG 症例 11 報 16 例 を僧帽筋,短拇指外転筋記録で試みたが,明らかな waning 現 をまとめた(Table 1).平均年齢 73(58~91)歳といずれも 象は認めなかった.入院第 70 日目の MuSK 抗体は 5.71 nmol/l 高齢者であり,男性 7 例,女性 9 例と女性がやや多かった. と改善を認めた.その後,人工呼吸器離脱は終日離脱できる 多くの症例が構音・嚥下障害を呈している他,左顔面神経麻 ようになったため,カフ付きスピーチカニューレに交換した. 痺や一側優位の両上肢筋力低下といった左右差を呈した症例 発語も可能となり,嚥下機能の改善も徐々に認められたた もあり急性発症であれば臨床的に脳卒中との鑑別に苦慮され め,入院第 105 日目にリハビリテーション継続目的で転院と る.Vincent らも 75 歳以上の高齢 MG は見落とされたり,脳 なった. 卒中と誤診されていることを報告しており,超高齢 MG の診 断の難しさを指摘している 11).自己抗体については多くが acetylcholine receptor(AChR)抗体で,MuSK 抗体陽性例は 過去の文献では 1 例のみであった.全身型 LOMG の治療にお 脳卒中との鑑別を要した高齢発症重症筋無力症 61:237 Table 1 Previous reports of myasthenia gravis mimicking stroke. Myasthenic crisis Age/Sex Kleiner-Fisman et al.5) 91/F dysarthria, dysphagia None AChRAb 1998 77/F left ptosis, diplopia, bifacial weakness, dysphagia, weakness of neck flexion, quadriparesis None AChRAb 1998 66/F bilateral ptosis, right third nerve palsy, left facial palsy, dysarthria, bilateral leg dominant quadriparesis Yes negative 2001 58/F bilateral ptosis, dysarthria, right hemiparesis None negative 2001 2003 Libman et al.18) Suberikawa et al. Neurological signs Positive antibody Author Year 85/F bilateral ptosis, dysarthria, dysphagia yes AChRAb Komachi et al.17) 79/F dysphagia, dysarthria None AChRAb 2005 Sai et al.19) 74/F dysarthria, left ptosis, weakness of neck flexion and respiration None MuSKAb 2008 Shaik et al.6) 85/M dysphagia, dysarthria None AChRAb 2014 Oka et al.20) 75/M right ptosis, dysphagia, dysarthria None AChRAb 2015 4) Tremolizzo et al.7) 70/F bilateral ptosis, dysarthria, dysphagia, dyspnea Yes AChRAb 2015 69/M dysphagia, dysarthria, distal amyotrophy and weakness at the lower limbs None AChRAb 2015 81/M left facial palsy, dysarthria, dysphonia, rhinolalia, dysphagia, bilateral lagophthalmos, weakness of neck flexion None AChRAb 2015 62/M dysarthria, bifacial weakness None AChRAb 2015 Golden et al 21) 58/M unilateral ptosis with subtle ipsilateral facial droop None AChRAb 2015 Sotoyama et al.22) 64/F bilateral ptosis, diplopia, bifacial weakness, dysarthria, left dominant quadriparesis None AChRAb 2017 Kim et al.23) 75/M ptosis, dysphagia,dysarthria None double negative 2017 AChR, acetylcholine receptor; MuSK, muscle-specific kinase; Negative, AChR antibody is negative; double negative, AChR and MuSK antibodies are negative. いては,指標となるエビデンスが今のところないものの免疫 療法に対する反応は一般に良好のことが多いため,薬理学的 寛解導入を目指した積極的治療が考慮される 10)24).MuSK 抗 体 MG では AChR 抗体 MG よりも呼吸筋クリーゼを来しやす いと報告されており 25)26),本症例では肺炎の合併もみられた ことから免疫療法として IVIg 治療を開始し,肺炎の改善確認 とクリーゼからの脱却が得られていないことを考慮し PE を 追加した.救急診療において LOMG は stroke mimic として搬 送される場合があり,その際 AChR 抗体 MG のみならず MuSK 抗体 MG も念頭においた診療を行う必要がある. 謝辞:本例の治療方針等について貴重な御助言をいただきました長崎 総合科学大学 本村政勝先生に深謝いたします. 本報告の要旨は,第 226 回日本神経学会九州地方会で発表し,会長 推薦演題に選ばれた. ※著者全員に本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業, 組織,団体はいずれも有りません. 文 1)武内 透,杉田幸二郎,佐藤 survey. J Neurol Sci 2011;305:97-102. 4)滑川道人,藤本健一,中野今治.嚥下障害が脳梗塞に伴う仮 性球麻痺と誤診され続けた高齢女性―高齢発症の重症筋無 力症.こころのりんしょう a・la・carte 2003;22:46-48 5)Kleiner-Fisman G, Kott HS. Myasthenia gravis mimicking stroke in elderly patients. Mayo Clin Proc 1998;73:1077-1078. 6)Shaik S, Ul-Haq MA, Emsley HC. Myasthenia gravis as a ‘stroke mimic’—it’s all in the history. Clin Med 2014;14: 640-642. 7)Tremolizzo L, Giopato F, Piatti ML, et al. Myasthenia gravis mimicking stroke: a case series with sudden onset dysarthria. Neurol Sci 2015;36:895-898. 8)Keivan B, Behnaz A, AliAsghar O. Life-threatening misdiagnosis of bulbar onset myasthenia gravis as a motor neuron disease: how much can one rely on exaggerated deep tendon reflexes. Adv Biomed Res 2015;4:58. 献 温ら.高齢発症重症筋無力症 における臨床的検討.日老医誌 1995;32:362-369. 2)村井弘之,山下夏美.重症筋無力症の疫学―厚生労働省免疫 性神経疾患に関する調査研究班臨床疫学調査結果から―.脳 21 2008;11:227-231. 3)Murai H, Yamashita N, Watanabe M, et al. Characteristics of myasthenia gravis according to onset-age: Japanese nationwide 9)Lewis RA, Selwa JF, Lisak RP. Myasthenia gravis: immunological mechanisms and immunotherapy. Ann Neurol 1995;37: S51-S62. 10)重症筋無力症診療ガイドライン作成委員会編.重症筋無力症 診療ガイドライン 2014.東京:南江堂;2014. p. 2-4. 11)Vincent A, Clover L, Buckley C, et al. UK Myasthenia Gravis Survey. Evidence of underdiagnosis of myasthenia gravis in 臨床神経学 61:238 61 巻 4 号(2021:4) older people. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: 筋特異的チロシンキナーゼ(MuSK)抗体重症筋無力症 1105-1108. (会).日内会誌 2008;97:220. 12)長谷川浩,田中政道,神崎恒一.超高齢社会におけるフレイ ルの意義を考える,実臨床におけるフレイル,老年症候群と フ レ イ ル と の 関 連 を 考 え る . Modern Physician 2015;35: 20)岡阿沙子,補永 薫,大高洋平ら.脳梗塞後の嚥下障害とさ れた重症筋無力症の一例.J Clinic Rehabil 2015;24:310-314. 21)Golden SK, Reiff CJ, Painter CJ, et al. Myasthenia gravis presenting as persistent unilateral ptosis with facial droop. J 857-861. Emerg Med 2015;49:e23-e25. 13)本村政勝.自己免疫性神経筋接合部疾患の病態と治療.臨床 神経 2011;51:872-876. 22)外山晶子,海老原由佳,高妻美由貴ら.脳幹梗塞との鑑別に 苦慮した後期発症(late-onset)重症筋無力症の 1 例.宮崎医 14)水野美邦編.神経内科ハンドブック第 5 版.東京:医学書 院;2016. p. 1169-1197. 15)日本神経治療学会治療指針作成委員会編.標準的神経治療: 師会誌 2017;41:33-36. 23)Kim SJ, Park GY, Choi YM, et al. Bulbar myasthenia gravis superimposed in a medullary infarction diagnosed by a 高齢発症重症筋無力症.神経治療 2010;27:241-254. 16)Donaldson DH, Ansher M, Horan S, et al. The relationship of age to outcome in myasthenia gravis. Neurology 1990;40: fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with simultaneous tensilon application. Ann Rehabil Med 2017;41: 1082-1087. 786-790. 17)小町太郎,三枝英人,愛野威一郎ら.診断に苦慮した高齢発 24)本村政勝.高齢発症重症筋無力症の標準的治療.臨床神経 症の重症筋無力症による嚥下障害の 1 例.日気食会報 2011;51:576-582. 25)Lacomis D. Myasthenia crisis. Neurocrit Care 2005;2:189-194. 2005;56:286-291. 18)Libman R, Benson R, Einberg K. Myasthenia mimicking 26)向井栄一郎,加賀友継,橋本里奈ら.進行性球麻痺についで vertebrobasilar stroke. J Neurol 2002;249:1512-1514. 19)崔 呼吸筋麻痺を示した抗 MuSK 抗体陽性重症筋無力症の 1 啓子,三好智裕,櫻井靖久ら.脳梗塞との鑑別を要した 例.神経内科 2004;61:484-486. Abstract A case of elderly-onset myasthenia gravis mimicking stroke with dysarthria and left upper extremity paresis Yuka Yamaguchi, M.D.1), Takeshi Fujimoto, M.D.1), Nobutaka Hayashi, M.D.1)2), Daiji Torimura, M.D.1), Yasuhiro Maeda, M.D.1)and Akira Tsujino, M.D.2) Department of Neurology, Sasebo City General Hospital Department of Neurology and Strokology, Nagasaki University Hospital 1) 2) An 80-year-old woman presented with sudden-onset dysarthria and left-side dominant quadriparesis and transferred to our hospital. A neurologic examination revealed slurred speech, prominent left upper extremity weakness and mild weakness of the other extremities. Brain MRI revealed a history of right-side cerebral artery bypass surgery, but no new lesions indicative of stroke. Left upper extremity weakness had improved soon after admission, so a transient ischemic attack was suspected. After admission, the dysarthria fluctuated. The patient’s respiratory condition deteriorated several days later and she required ventilation support. Assessment of the cause of the respiratory failure revealed positive muscle-specific kinase (MuSK) antibodies, which suggested myasthenia gravis (MG). The symptoms gradually improved with immunotherapy and we were able to completely withdraw her from the ventilator after a few months. There were some reports that dysphagia and dysarthria present suddenly like stroke without fluctuation of symptoms in elderlyonset MG. It is necessary to note that MG diagnosis may be difficult if elderly patients have multiple comorbidities and unclear diurnal fluctuations. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2021;61:234-238) Key words: myasthenia gravis, stroke mimic, MuSK antibodies, dysarthria, respiratory failure