Advance Publication 1 症例報告 造影 MRI で視神経周囲に増強効果を認め,ステロイドパルス療法後に 虚血性視神経症を発症した巨細胞性動脈炎の 1 例 田代 匠1)* 辻本 篤志1) 中村 憲道1) 要旨:症例は 76 歳女性.1 ヶ月前からの頭痛と霧視を主訴に入院し,側頭動脈の圧痛と肥厚を認めた.血液検 査で著明な炎症所見を認め,頭部造影 MRI で両側の浅側頭動脈のみならず視神経周囲に増強効果がみられた.視 力,視野,眼底に異常はなかったが,中心フリッカー値は軽度低下していた.巨細胞性動脈炎を疑い,入院翌日 に右浅側頭動脈生検を施行し,病理で巨細胞性動脈炎に矛盾しない所見を得た.ステロイドパルス療法とアスピ リンを開始したが,ステロイド治療後にも関わらず左虚血性視神経症を発症した.造影 MRI での視神経周囲の増 強効果は巨細胞性動脈炎の眼合併症の評価と治療において有用と考えられた. (臨床神経 2021;00:000-000) Key words:頭痛,虚血性視神経症,巨細胞性動脈炎,造影 MRI はじめに 少).体温 36.5°C,血圧 145/66 mmHg,脈拍 93/分 整.両側頭 部の圧痛,右浅側頭動脈の肥厚と拍動消失,顎跛行を認めた. 巨細胞性動脈炎は大型から中型の動脈を侵襲する血管炎 筋痛や関節可動域制限はなかった.神経学的には,意識清明, で,大動脈や主要分枝,特に頸動脈の分枝(浅側頭動脈,後 視野欠損や瞳孔不同はなく,対光反射は両側迅速で相対的求 頭動脈,眼動脈,後毛様体動脈)や椎骨動脈が侵されやす 心性瞳孔異常もなかった.眼球運動は正常で眼球運動時痛は い .最も重要な臓器障害は眼動脈病変であり,失明予防の なく,顔面麻痺や構音障害を認めなかった.四肢運動系,感 ため迅速な診断と治療を要する眼科的緊急疾患である一方, 覚系,自律神経系に異常はなく,四肢腱反射は正常で病的反 発症から診断までに中央値 35 日(2~336 日)を要してい 射を認めなかった. 1) る2).今回我々は,頭部造影 MRI で視神経周囲に著明な増強 検査所見:血液検査で白血球は 6,800/μl と正常であったが, 効果を認め,ステロイド治療後にも関わらず虚血性視神経症 CRP は 12.85 mg/dl と上昇し,赤血球沈降速度は 133 mm/1 時 をきたした巨細胞性動脈炎の 1 例を経験した.今後の診断, 間と亢進していた.慢性炎症性の貧血(Hb 10.7 g/dl),低ア 治療を進める上で教訓的な症例と考えられたため報告する. ルブミン血症(2.8 g/dl),血小板増多(46.8 × 104/μl)を認め た.アンギオテンシン変換酵素,甲状腺機能は正常範囲内で, 症 例 梅毒,T-SPOT は陰性であった.免疫系ではリウマトイド因 子が 57 IU/ml と上昇していたが,抗 CCP 抗体,抗核抗体, 症例:76 歳女性 抗 ds-DNA 抗体,抗 SS-A 抗体,抗 SS-B 抗体,MPO-ANCA, 主訴:頭痛,霧視 PR3-ANCA,抗 AQP4 抗体(ELISA 法)は陰性であった.造 既往歴:気管支喘息,両白内障. 影 CT で上行大動脈から腹部大動脈分岐部,左鎖骨下動脈近 家族歴:特記すべき事項はない. 位部に壁肥厚を認めた.明らかな腫瘍性病変はなかった.頭 現病歴:1 ヶ月前から頭痛,微熱,両眼の霧視が出現した. 部造影 MRI では両側の浅側頭動脈と視神経周囲に著明な増 近医を受診するも異常を指摘されず,アセトアミノフェンは 強効果を認め,左視神経の腫大と内部の増強効果もみられた 無効であった.来院 4 日前から霧視が増悪したため当科を紹 (Fig. 1). 介受診し,同日入院した. 一般身体所見:身長 149 cm,体重 37 kg(1 ヶ月で 5 kg 減 入院後経過:入院翌日に眼科を受診したところ,矯正視力 は右 1.0,左 0.9 と保たれ,眼底や視野に異常はなく,中心フ *Corresponding author: 独立行政法人地域医療機能推進機構九州病院脳神経内科〔〒 806-8501 福岡県北九州市八幡西区岸の浦 1 丁目 8 番 1 号〕 1) 独立行政法人地域医療機能推進機構九州病院脳神経内科 (Received May 17, 2021; Accepted August 10, 2021; Published online in J-STAGE on November 18, 2021) doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001643 2 臨床神経学 Advance Publication Fig. 1 MRI findings. (A) Gadolinium-enhanced T1-weighted imaging (3 T; repetition time, 4 ms; echo time, 2 ms) shows bilateral superficial temporal artery enhancement (arrowheads). Axial (B) and coronal (C) images demonstrate bilateral perineural optic nerve enhancement (arrows). The axial image also shows left optic nerve enlargement and mild enhancement. Fig. 2 Histopathological findings in the right superficial temporal artery. Hematoxylin and eosin staining (bar = 200 μm) shows fibrointimal proliferation, lymphocytic infiltration (A), and multinucleated giant cells (B). Elastica van Gieson staining (bar = 200 μm) demonstrates partial disruption of the internal elastic lamina (C). リッカー値は右 32.2 Hz,左 27.8 Hz であった.眼科医の評価 (Fig. 2).1990 年米国リウマチ学会分類基準 3)の全項目を満 では霧視は白内障による影響と判断された.一方,身体所見 たし,巨細胞性動脈炎と確定診断した.後療法としてプレド 上は巨細胞性動脈炎が強く疑われたため,同日局所麻酔下で ニゾロン 35 mg/日より漸減し,再発なく経過している. 右浅側頭動脈生検術を施行し,術直後よりステロイドパルス 療法(メチルプレドニゾロン 1,000 mg/日,3 日間)を行っ 考 察 た.また,術翌日よりアスピリン 100 mg/日も開始した.頭 痛,顎跛行,右眼の霧視は速やかに改善したが,ステロイド 巨細胞性動脈炎の症候や検査所見に関するメタ解析では, パルス療法 3 日目終了後に突然左眼の視野欠損が出現した. 陽性尤度比(positive likelihood ratio: LR+)は顎跛行(LR+, 左眼の矯正視力は 0.1 へ低下し,水平半盲,視神経乳頭蒼白 4.90),側頭動脈肥厚(LR+, 4.70),40 × 104/μl 以上の血小板 浮腫を認めた.2 回目のステロイドパルス療法を行うも左眼 増多(LR+, 3.75),側頭動脈拍動消失(LR+, 3.25),赤血球 の視力,中心視野,周辺視野はいずれも不変であったが,治 沈降速度 100 mm/1 時間以上(LR+, 3.11)で大きい 4).本例 療後の MRI では造影増強効果や左視神経腫大は改善してい は高齢発症の難治性頭痛,発熱,体重減少,顎跛行,側頭動 た.中心フリッカー値の再検は行っていない.病理では内膜 脈異常,血小板増多,赤血球沈降速度亢進と典型的な症候を 主体に小型リンパ球の浸潤と肥厚がみられ,内腔狭小化,内 有し,霧視も一連の症状と考えたが,神経学的所見や眼科診 弾性板の部分的断裂,多核巨細胞を含む肉芽腫を認めた 察で明らかな視神経症を指摘できなかった.早期に浅側頭動 造影 MRI で視神経周囲に増強効果を認めた巨細胞性動脈炎 3 脈生検を施行しステロイドパルス療法を行ったにも関わらず 動脈の分枝に支配されている.内頸動脈から分岐した眼動脈 左虚血性視神経症を発症した.後方視的にみると中心フリッ は視神経管を通って後毛様体動脈,網膜中心動脈,涙腺動脈, カー値は軽度低下しており,軽度の視神経症が存在していた 眼窩上動脈などに分岐する.剖検例の病理学的検討によると ものと考えられた.中心フリッカー値が優位に低下していた 浅側頭動脈,椎骨動脈,眼動脈,後毛様体動脈では高度な炎 左眼では虚血性視神経症が顕在化した一方で,右眼ではステ 症性変化を高頻度に認め,椎骨動脈や網膜中心動脈では硬膜 ロイド治療後に霧視は改善し,虚血性視神経症の進行を回避 貫通部より遠位で炎症所見が途絶していた 15).視神経は硬膜 できた. の延長である視神経鞘に覆われ,眼動脈や後毛様体動脈は豊 巨細胞性動脈炎における眼症状は 23~28%にみられ,内訳 富な弾性線維を有する一方,網膜中心動脈,内頸動脈,椎骨 は霧視 66%,失明 13~19%と報告されており,眼症状の有 動脈はいずれも硬膜外から硬膜内に移行する際に弾性線維が 無と発症からの期間に有意な相関はない .前部虚血性視神 極端に減少する.巨細胞性動脈炎の病態として弾性板に対す 経症が 36~81%と網膜中心動脈閉塞症や後部虚血性視神経 る自己免疫反応の関与も指摘されており 16),中型から大型の 症に比べて多いが,特筆すべきは眼症状を有する症例の 34% 動脈を侵襲する巨細胞性動脈炎で眼動脈分枝の小血管領域に に眼科的異常がみられなかった点である 5)7). 虚血性神経症をきたすことと関連しているかもしれない.本 5) 6) 本例は造影 MRI で側頭動脈壁に加えて視神経周囲(視神経 例でみられた水平半盲と視神経乳頭蒼白浮腫は前部虚血性視 鞘)に著明な増強効果を認めた点が特徴的であった.側頭動 神経症の一般的な所見であるが,視神経鞘の外側を走行する 脈壁の増強効果は感度 80.6%,特異度 97.0%で診断に有用と 後毛様体動脈の豊富な弾性線維に対する炎症が視神経自体に されている 8).一方,視神経周囲の増強効果を呈する疾患は 波及した場合も同様の所見をきたしうると考えられた.初診 視神経周囲炎,サルコイドーシス,多発血管炎性肉芽腫症, 時の眼科所見も後部虚血性視神経症であった可能性があるが, 梅毒,帯状疱疹,結核など多岐にわたり,巨細胞性動脈炎で 同様に軟膜血管網の限局性の炎症でも呈しうるものと推察さ の報告例は渉猟した限り本例を含めて 8 例のみであった れた. 9) ~14) (Table 1) .全例とも側頭動脈生検で病理学的に確定診断 治療はステロイドが基本であり,眼症状や神経症状がない されており,年齢は 67~83 歳,男女比は 1:3 であった.3 例 症例では PSL 0.5~1 mg/kg/日の初期投与,急激に上記症状が では眼症状は片側にも関わらず両側で視神経周囲の増強効果 出現した場合はステロイドパルス療法ののち PSL 1 mg/kg/日 を認めた.ステロイド治療後に眼症状が増悪した例は 6 例 の投与が推奨されている 17).一旦眼症状をきたすと治療によ (75%)に上った.Morgenstern らは側頭動脈に加えて視神経 る改善は得られにくく,視力の改善は 10~15%,視野の改善 鞘の生検も行い,視神経鞘でも内膜肥厚と多核巨細胞を含む は 4~5%に留まる 18)19).速やかにステロイドパルス療法を 貫壁性炎症,弾性板の部分的断裂という同様の病理学的所見 行っても 9.9~27%に進行を認め,治療開始後 5~6 日以内に がみられた症例を報告しており,軟膜血管網においても活動 多いと報告されている 19)20).全層性の炎症細胞浸潤と内膜肥 性炎症が存在することが示された .視神経周囲の増強効果 厚に伴う内腔閉塞が病理学的特徴であるが,ステロイドパル は炎症,二次性虚血,その両者による blood-optic nerve barrier ス療法によって炎症は沈静化されても内膜肥厚の進行抑制に の破綻を反映した所見と考えられている は一定の期間を要し,その間に虚血は進行し得ることが要因 9) . 9) 11) 前部虚血性視神経症は篩状板部より前方の血流障害に起因 と考察されている 19).一方で,ステロイドパルス療法の副作 し,主に後毛様体動脈の血流支配を受ける.一方,後部虚血 用に血栓症があり,投与直後に著明な血液凝固能の亢進をき 性視神経症の原因となる後篩状板部は軟膜血管網と網膜中心 たしうることが指摘されているが,血栓形成機序については Table 1 Characteristics of giant cell arteritis patients with perineural optic nerve enhancement on MRI. Authors Morgenstern et al9) Age/sex Headache Temporal artery abnormality Initial ocular manifestation Perineural optic nerve enhancement Treatment Clinical outcome 83M no no bilateral AION bilateral IVMP disease progression disease progression Liu et al 10) 83F yes unknown right PION bilateral IVMP Liu et al10) 68F unknown unknown left AION left IVMP no improvement Liu et al11) 67M no no left AION bilateral IVMP disease progression Lee et al12) 82F unknown yes bilateral AION bilateral IVMP no improvement Chen et al13) 79F no no bilateral AION bilateral oral prednisolone disease progression Nguyen et al14) 82F yes unknown left AION bilateral IVMP disease progression Our case 76F yes yes bilateral ION bilateral IVMP disease progression AION, anterior ischemic optic neuropathy; PION, posterior ischemic optic neuropathy; ION, ischemic optic neuropathy; IVMP, intravenous methylprednisolone 臨床神経学 4 Advance Publication 未だ不明な点も多く確立していない 21).Unizony ら 22)の報告 では静脈血栓塞栓症のリスクはステロイド治療後よりむしろ 診断時に最も高く,原疾患の病勢に伴う免疫学的機序が血栓 傾向に寄与することが示唆された.本例でもステロイドパル ス療法による血液凝固能亢進が虚血性視神経症の発症に寄与 した可能性は否定できないが,2 回目のステロイドパルス療 法後に新たな血栓症の発症もなく,病状の進行によるものと 考えた.失明のリスク因子は確立されていないが,虚血性視 神経症の発症率は血小板増多群(37%)が非増多群(18%) に比べて高く,40 × 104/μl 以上の血小板増多をリスク因子と する報告もある 6).本例も血小板増多を認めたが,Table 1 の うち血小板数の記載があるのは Liu ら 10)の報告のみであり, 83 歳女性例が 49.4 × 104/μl,68 歳女性例が 20.2 × 104/μl で あった.渉猟した限り,造影 MRI における視神経周囲の増強 効果と眼合併症の予後に言及した包括的な報告はなく,今後 の症例の蓄積が望まれる. 8)Bley TA, Uhl M, Carew J, et al. Diagnostic value of highresolution MR imaging in giant cell arteritis. Am J Neuroradiol 2007;28:1722-1727. 9)Morgenstern KE, Ellis BD, Schochet SS, et al. Bilateral optic nerve sheath enhancement from giant cell arteritis. J Rheumatol 2003;30:625-627. 10)Liu KC, Chesnutt DA. Perineural optic nerve enhancement on magnetic resonance imaging in giant cell arteritis. J NeuroOphthalmol 2013;33:279-281. 11)Liu TYA, Miller NR. Giant cell arteritis presenting as unilateral anterior ischemic optic neuropathy associated with bilateral resonance imaging. J Neuro-Ophthalmol 2015;35:360-363. 12)Lee AG, Eggenberger ER, Kaufman DI, et al. Optic nerve enhancement on magnetic resonance imaging in arteritic ischemic optic neuropathy. J Neuro-Ophthalmol 1999;19: 本例は 1 ヶ月前から霧視が持続し,造影 MRI で視神経周囲 に著明な増強効果を認めるも眼科的異常は中心フリッカー値 の低下のみであり,眼合併症の評価に苦慮した.入院時から ステロイドパルス療法を施行した場合に左虚血性視神経症を 予防できたかは不明であるが,視神経周囲の増強効果は虚血 性視神経症が顕在化する前から眼動脈領域において炎症や虚 血が存在することを示唆しており,眼合併症の評価や迅速な ステロイド導入の判断に有用であると考えられた. ※著者全員に本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業, 組織,団体はいずれも有りません. 文 patients. Am J Med 2001;111:211-217. 7)Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Ocular manifestations of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol 1998;125:509-520. 献 1)Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11. 2)Ezeonyeji AN, Borg FA, Dasgupta B. Delays in recognition and management of giant cell arteritis: results from a retrospective audit. Clin Rheumatol 2011;30:259-262. 3)Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American college of rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. 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Neuro-ophthalmic examination detected left dominant decline in critical fusion frequency whereas visual acuity, visual fields, and ophthalmoscopy were normal. Intravenous pulse methylprednisolone was administered for 3 days to treat suspected giant cell arteritis (GCA); however, visual acuity in the left eye declined and horizontal hemianopia developed. Ophthalmoscopy revealed pallid optic disc edema on the left. Histopathologic examination of a right temporal artery biopsy specimen showed intimal thickening, mild mural inflammation consisting predominantly of lymphocytes with occasional giant cells, and focal disruption of the internal elastic lamina, consistent with GCA. Perineural optic nerve enhancement on contrast-enhanced MRI may be a valuable clue for diagnosing ischemic optic neuropathy and may indicate the need for urgent treatment. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2021;00:000-000) Key words: headache, ischemic optic neuropathy, giant cell arteritis, contrast-enhanced MRI