Advance Publication 1 ©2022 Japanese Society of Neurology 症例報告 Libman-Sacks 心内膜炎を合併した中大脳動脈閉塞症に対する機械的血栓回収 療法後に遅発性白質病変を認めた 1 例 沓名 章仁1)* 青木 淳哉1) 古寺 紘人1) 西山 康裕1) 中根 俊成1) 木村 和美1) 要旨:症例は 59 歳女性.右片麻痺を主訴に近医搬送され,MRI で左中大脳動脈 M2 閉塞を伴う脳梗塞を認め た.アルテプラーゼ投与後に当院へ転送され,機械的血栓回収療法で再開通が得られた.Libman-Sacks 心内膜炎 による脳塞栓症と診断し,後遺症なく退院した.10 ヶ月後の MRI で左深部白質に白質病変を認め,認知機能低下 を伴っていた.MR spectroscopy で choline/creatine の上昇,N-acetylaspartate/creatine の低下,Lactate の上 昇を認めた.血栓回収療法が奏効し遅発性に高次脳機能障害を呈した際は遅発性白質病変を考慮する必要がある. Key words:機械的血栓回収療法,白質病変,遅発性低酸素白質脳症 はじめに 177/109 mmHg,脈拍:86/分,整,体温:36.4°C.身体所見に 異常所見はなかった.神経学的所見では,意識は JCS 2 で, 脳主幹動脈閉塞を伴う脳梗塞急性期に対する機械的血栓回 運動性失語を認めた.右上下肢筋力は MMT 4/5 であり,右半 収療法(mechanical thrombectomy,以下 MT と略記)の有効 身感覚障害を認め,National Institutes of Health Stroke Scale 性が示され,広く普及している.一方で,最近,術後慢性期 (NIHSS)スコア 8 点であった. に白質病変を来した症例の報告が複数例示されている1)~3). 画像検査:頭部 MRI の diffusion weighted image(DWI)で 今回我々の施設で経験した,血栓溶解療法と MT による再開 左放線冠,左前頭葉皮質,左島皮質に高信号域を認め,DWI- 通後に遅発性白質病変を呈した症例を報告する. ASPECTS 8 点であった.MRA では左中大脳動脈 M2 閉塞を 認めた(Fig. 1). 症 例 来院後経過:アルテプラーゼ投与後であったが,皮質症状 を認めたため,MT を施行した.脳血管撮影で左 M2 閉塞と 症例:59 歳,女性 左前大脳動脈から軟髄膜吻合を介した側副血行を認めた. 主訴:運動性失語,右片麻痺 JET7(メディコスヒラタ,大阪)を閉塞病変へ誘導し,吸引 既往歴:シェーグレン症候群,全身性エリテマトーデス ポンプを用いて血栓回収を施行した.白色血栓を回収し,発 (systemic lupus erythematosus,以下 SLE と略記),混合性結 症後 7 時間 38 分で Thrombolysis in Cerebral Infarction grade 合組織病,橋本病,非定型抗酸菌関節炎,白内障. III の再開通が得られた(Fig. 1). 内服:プレドニン 10 mg,タクロリムス 3 mg,チラーヂン 術後経過:術翌日の症状は構音障害のみであった.頭部 MRI で DWI 高信号は左中心前回,左島皮質に限局していた 75 μg. 家族歴:特記事項なし. (Fig. 2).入院中,心房細動や深部静脈血栓,右左シャントは 現病歴:2020 年 2 月某日 9 時 50 分に構音障害,右片麻痺 認めなかったが,経食道心エコーで僧帽弁後尖に可動性のな が出現し,前医へ救急搬送された.頭部 MRI で左放線冠に高 い 5.9 mm × 9.9 mm の疣贅を認めた.発熱はなく,血液培養 信号域,MRA で左中大脳動脈 M2 閉塞を認め,脳梗塞急性期 3 セットは陰性,髄液所見は圧 18 mmH2O,細胞数 13/μl(単 と診断され,14 時 5 分にアルテプラーゼ 2,190 × 10 単位を 核球 69%,多形核球 31%),総蛋白 56 mg/dl であった.MRA 投与した上で,MT 施行目的に当院へ転院搬送となった. では狭窄は認めず,造影 MRI では血管壁の造影効果は認めな 4 入院時現症:身長:153.2 cm,体重:63.0 kg,血圧: かった.抗カルジオリピン抗体,抗 βGPI 抗体,ループスア *Corresponding author: 日本医科大学脳神経内科〔〒 113-8602 東京都文京区千駄木 1-1-5〕 日本医科大学脳神経内科 (Received February 9, 2022; Accepted April 27, 2022; Published online in J-STAGE on August 26, 2022) 臨床神経 2022;00:000-000 doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001749 1) 臨床神経学 2 Advance Publication Fig. 1 Neuroradiological findings on admission. A, B) DWI reveals the high intensity lesion in the left insular cortex, frontal lobe, and corona radiata. C) MRA demonstrates the left middle cerebral artery M2 occlusion. D) Left internal carotid angiography after intravenous thrombolysis shows the left middle cerebral artery M2 occlusion (arrow) before mechanical thrombectomy. E) The middle cerebral artery is recanalized after the first pass with a direct first-pass aspiration technique. ンチコアグラントは陰性であった.感染性心内膜炎,血管炎, 見であった.経食道心エコーでは疣贅は 8.2 mm × 11.9 mm 抗リン脂質抗体症候群は否定的と考えた.経過 5 年の SLE が に増大し,新規に大動脈弁と三尖弁の肥厚を認めた.血液検 あり,SLE Disease Activity Index(SLEDAI)は脳梗塞と心膜 査では PT-INR 2.30,D-dimer 0.5 μg/ml であり,凝固亢進はな 炎を満たした 10 点で活動性が高いと判断した.以上より, かった.甲状腺機能は正常で,元々指摘されていた抗 ds-DNA Libman-Sacks 心内膜炎による脳塞栓症と診断しワルファリン 抗体,抗 U1RNP 抗体,抗 TPO 抗体,抗 SS-A 抗体は陽性で による再発予防を開始した.運動症状が改善傾向であるため, あったが増悪はなく,その他の自己抗体は陰性であった.低 エダラボンは術後 5 日目で投与終了とした.術後 18 日に 補体血症はなく,SLEDAI は心膜炎のみの 2 点であったが, NIHSS スコア 0 点,modified Rankin Scale 0 となり自宅へ退院 疣贅の増大と認知機能低下の出現から SLE の活動性が高いと した.退院前の Mini Mental State Examination(MMSE)は 判断し,膠原病内科でシクロホスファミド,ステロイドパル 30 点であった. スで加療となった.MR spectroscopy(MRS)では choline 退院後は仕事に復帰し経過は良好であったが,発症後 10 ヶ (Cho)/creatine(Cr)の上昇,N-acetylaspartate(NAA)/Cr 月,定期受診の際の頭部 MRI で左中大脳動脈領域の白質に の低下,Lactate(Lac)の上昇を認めた.特に ADC map 低下 FLAIR 画像で新規の高信号域,T1 強調画像で同部位の低信号 を伴う DWI 高信号の領域では Cho/Cr の上昇,NAA/Cr の低 域を認めた.同部位の中心部は DWI で高信号,Apparent 下の程度が強かった. diffusion coefficient(ADC)map で低信号であった(Fig. 3). 免疫強化療法導入後の発症 19 ヶ月後時点で,MMSE 28 MRA では左中大脳動脈の描出は良好であった.高次脳機能で 点,MoCA-J 25 点と認知機能に変化はなく,白質病変も残存 は MMSE は 28 点(場所の見当識−1,計算−1),The Montoreal している. Cognitive Assessment(MoCA-J)は 25 点(計算−1,言語−1, 遅延再生−3)であり,軽度の認知機能低下を認めた.その他 考 察 の症状はなかった. 頭部造影 MRI では病変は造影されず,SPECT では病変部位 本症例は急性期中大脳動脈閉塞に対して MT を施行し再開 で集積低下を認めた.髄液所見は圧 15 mmH2O,細胞数 1/μl, 通を得たが,遅発性に軽度の認知機能低下と白質病変を呈し 総蛋白 34 mg/dl,ミエリン塩基性蛋白 40 pg/ml 未満であった た 1 例である.白質病変は,T1 低信号,T2 高信号であり,一 が,IgG index は 0.70 と軽度に上昇していた.脳波は正常所 部には ADC 低下を伴う DWI 高信号の所見があり,長期間遷 Libman-Sacks 心内膜炎による中大脳動脈閉塞症に対する血栓回収療法後の遅発性白質病変 3 Fig. 2 Brain MRI the after the procedure. A, B) DWI reveals the high intensity lesion in the left insular cortex, and precentral gyrus. C, D) FLAIR reveals the high intensity the same lesion. 延していた.MRS では Cho/Cr の上昇,NAA/Cr の低下,Lac 下は脱髄を表し,Lac の上昇は低酸素によるエネルギー低下 の上昇を認めた.遅発性白質病変の形成に関する機序として, と脱髄によるエネルギー需要の増加の結果生じた解糖と乳酸 1)一過性灌流障害と,2)SLE と MT による血管内皮障害, 産生を表していると報告されている7).本症例は塞栓性機序 3)背景因子として免疫抑制剤の内服に関連する血液脳関門 による急性 M2 閉塞であったが,側副血行が発達しており, の破綻や血管透過性亢進を挙げ,これらについて考察したい. 7 時間 38 分で再開通が得られている点,遅発性白質病変を呈 本症例の MRI 所見の経過の特徴として,MT 施行前に放線 した点,MRS 所見が脱髄と矛盾しない点は,中等度の一過性 冠に一過性の DWI 高信号域を認めたことが挙げられる.これ 灌流低下により脱髄病変が形成されたとの理論を指示する所 は,穿通枝領域の深部白質に一過性の虚血が存在したことを 見と考える. 示している.そして数ヶ月経過した慢性期に同側の遅発性白 質病変を認めた.過去の MT 施行後の報告 本症例は脳梗塞発症から遅発性白質病変が出現するまで, では発症 1~ 抗凝固療法が適切に管理されていたにもかかわらず Libman- 2 ヶ月に遅発性白質病変を認めており,遅発性低酸素白質脳 Sacks 心内膜炎は増悪しており,SLE の活動性が高かったと 症(delayed post-hypoxic leukoencephalopathy,以下 DPHL と 考えられた.SLE では,形質細胞様樹状細胞から産生される 1)~3) 略記)の関連が推測されている.DPHL は低酸素血症による interferon (IFN)-α が内皮細胞や血管内皮前駆細胞のアポトー 意識障害から一旦回復した数日から数週間後に高次脳機能障 シスを誘導し,血管内皮前駆細胞や末梢血内皮細胞から成熟 害や精神症状などの神経症状が出現し,大脳半球に広範な白 内皮細胞への分化を抑制することから,血管傷害の修復を阻 質病変を呈する疾患である4)~5).病態の機序として,灰白質 害すると考えられており8),また,疾患活動性と IFN-α は相 主体の病変となる重度低酸素脳症とは異なり,中等度の一過 関する9)と報告されている.また,MT による血管内皮障害 性灌流低下や低酸素脳症が,大脳白質でミエリン産生に関与 の動物実験の検討では,デバイスによる差はあるが,いずれ するオリゴデンドロサイトのアポトーシスの遅延をもたらす も大小なりとも血管内皮障害を呈すると報告されている10). とされる.臨床経過は 2 相性をたどり,病変の主体は白質と よって,本症例では SLE の活動性が高く,MT 施行後である 報告されている5).MRS の検討では DPHL の白質病変は脱髄 ことから,血管内皮障害が存在しており,白質病変の形成に が主体とする報告6)や,Cho/Cr の上昇,NAA/Cr の低下,Lac 寄与したと考えられる. の上昇を認めた報告 もある.Cho/Cr の上昇と NAA/Cr の低 7) 本症例は SLE に対してタクロリムスを長期内服していた. 4 臨床神経学 Advance Publication Fig. 3 Brain MRI ten months later. White matter lesion appears in left middle cerebral artery area. A) In the same lesion, T1WI reveals the low intensity. B) T2WI reveals the high intensity. C) FLAIR reveals the high intensity. D) In part of the same lesion, apparent diffusion coefficient decrease. E) In the same lesion, DWI reveals the high intensity. F) T2* does not reveal low intensity. Fig. 4 Magnetic resonance spectroscopy. A) The normal lesion shows. B) The white matter lesion shows an increased rate of choline/creatine, and a decreased rate of N-acetylaspartate/ creatine. C) Among the white matter lesion, decreased apparent diffusion coefficient with DWI hyperintensity shows a tendency to be stronger findings. B, C) The white matter lesion shows an elevated lactate peak. Libman-Sacks 心内膜炎による中大脳動脈閉塞症に対する血栓回収療法後の遅発性白質病変 タクロリムスの副作用として血管内皮機能障害11)や血液脳関 門の破綻 が報告されており,タクロリムス脳症は血管透過 12) 性亢進による脳浮腫や,神経細胞に対する神経毒性が機序と されている.タクロリムスによるこれらの機序が再灌流によ る遅発性障害の発生に寄与した可能性も考慮されるであろう. 以上より,本症例はタクロリムスの長期内服による血管透過 性亢進が背景にあり,中等度の一過性灌流低下により,白質 病変が遅発性に生じ,その主体は脱髄,及び,低酸素と脱髄 による解糖と乳酸産生が MRS で示唆された. 脳主幹動脈閉塞を伴う脳梗塞急性期に対する MT の有効性 が示され,広く普及している.急性期における DWI の信号の 急激な変化と再燃の報告はある13)14)が,術後慢性期の白質病 変についての報告は少なく,今回の報告は MT により有効再 開通が得られても,遅発性に症候性の白質病変を呈する可能 性が示唆されたため,術後慢性期においても経過観察が重要 と考えられた.今後の症例の蓄積が進み,病態の機序が解明 語 中大脳動脈閉塞に対する MT で再開通後に遅発性白質病変 を認めた症例を報告した.有効再開通が得られたペナンブラ において,遅発性障害を呈する可能性があるため,経過観察 が重要であると考えられた. ※著者全員に本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業, 組織,団体はいずれも有りません. 文 ischemic stroke. Can J Neurol Sci 2019;40:363-365. 3)Singu T, Inatomi Y, Yonehara T, et al. Delayed leukoencephalopathy after recanalization cardioembolic stroke: two case reports. J Neurol Sci 2017;379:81-83. 4)奥田志保,上野正夫,早川みち子ら.遅発性低酸素白質脳症 の 2 症例.臨床神経 2012;52:672-676. 5)Shprecher D, Mehta L. The syndrome of delayed post-hypoxic Leukoencephalopathy. NeuroRehabilitation 2010;26:65-72. 6)Chen-Plotkin AS, Pau KT, Schmahmann JD. Delayed leukoencephalopathy after hypoxic-ischemic injury. Arch Neurol 2008;65:144-145. 7)Gottfried JA, Stephan AM, Dikoma CS, et al. Delayed posthypoxic demyelination. Association with arylsulfatase A deficiency and lactic acidosis on proton MR spectroscopy. Neurology 1997;49:1400-1404. 8)Skaggs BJ, Hahn BH, McMahon M, et al. Accelerated atherosclerosis in patients with SLE-mechanisms and management. Nat Rev Rheumatol 2012;8:214-223. 9)Kim T, Kanayama Y, Negoro N, et al. Serum levels of interferons in patients with systemic lupus erythematosus. Clin されることが期待される. 結 5 Exp Immunol 1987;70:562-569. 10)Teng D, Pannell JS, Rennert RC, et al. Endothelial trauma from mechanical thrombectomy in acute stroke: in vitro live-cell platform with animal validation. Stroke 2015;46:1099-1106. 11)小出隆司.免疫抑制薬(シクロスポリン,タクロリムス)に よる脳症.血液フロンティア 2004;14:577-581. 12)Kaczmarek I, Groetzner J, Meiser B, et al. Impairment of the blood-brain barrier can result in tacrolimus-induced reversible leukoencephalopathy following heart transplantation. Clin 献 1)佐々木貴浩,戸村九月,岡田英雄ら.中大脳動脈塞栓症に対 する血栓回収術後に遅発性白質病変を認めた 1 例.脳卒中 2018;40:270-274. 2)Nehme A, Pistono AA, Guilbert F, et al. Post-ischemic leukoencephalopathy after endovascular treatment for acute Transplant 2003;17:469-472. 13)Sakamoto Y, Kimura K, Iguchi Y, et al. Dramatic changes of a DWI lesion in a patient with acute ischemic stroke treated with IV t-PA. J Neuroimaging 2013;23:228-230. 14)Kidwell CS, Saver JL, Starkman S, et al. Late secondary ischemic injury in patients receiving intraarterial thrombolysis. Ann Neurol 2002;52:698-703. 臨床神経学 6 Advance Publication Abstract Delayed white matter lesion after mechanical thrombectomy for middle cerebral artery occlusion with Libman-Sacks endocarditis Akihito Kutsuna, M.D.1), Junya Aoki, M.D., Ph.D.1), Hiroto Kodera, M.D.1), Yasuhiro Nishiyama, M.D., Ph.D.1), Toshinari Nakane, M.D., Ph.D.1)and Kazumi Kimura, M.D., Ph.D.1) 1) Department of Neurology, Nippon Medical School Graduate School of Medicine A 59-year-old woman presented with right hemiparesis and was transported from outside hospital. MRI revealed acute infarction and the left middle cerebral artery M2 occlusion. Intravenous infusion of recombinant tissue-type plasminogen activator, and mechanical thrombectomy (MT) were performed. The cause of cerebral infarction was diagnosed as Libman-Sacks endocarditis. She discharged without sequelae. After 10 months later, she presented with mild cognitive decline, and MRI showed new white matter lesion in left deep white matter. In magnetic resonance spectroscopy, the lesion showed an increased rate of choline/creatine, and a decreased rate of N-acetylaspartate/creatine, elevated lactate peak. When new higher brain dysfunction presented after recanalization by MT, it might be related to the delayed white matter lesion. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2022;00:000-000) Key words: mechanical thrombectomy, white matter lesion, delayed post-hypoxic leukoencephalopathy