Advance Publication 1 ©2022 Japanese Society of Neurology 症例報告 潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術後の 植込み型心電図記録計による二次性心房細動検出:症例報告 江頭 柊平1)2) 土井尻遼介1)* 遠藤 秀晃3) 中島 祥文5) 菊池 貴彦1) 森野 禎浩5) 木村 尚人4) 要旨:61 歳男性.一過性の構音障害と左上肢しびれで受診した.頭部 MRI で左側頭葉の急性期梗塞と両側皮質 の陳旧性梗塞があり,経食道心エコーでシャント量の大きな卵円孔開存を認めた.深部静脈血栓症はなかった. 抗血小板薬投与下で脳梗塞再発があり 41 病日に植込み型心電図記録計(insertable cardiac monitor,以下 ICM と 略記)を留置しワルファリンに変更した.57 病日に一過性脳虚血発作が再発したが心房細動は認めず 63 病日に 経皮的卵円孔開存閉鎖術を行った.術後 18~25 日に短時間の心房細動を検出しリバーロキサバンを 3 ヶ月間用 いた.潜因性脳梗塞への経皮的卵円孔開存閉鎖術後二次性に心房細動が生じ得る.ICM は心房細動病態と抗血栓 療法の決定に有用であった. Key words:潜因性脳梗塞,経皮的卵円孔開存閉鎖術,植込み型心電図記録計,心房細動,抗凝固療法 緒 言 卵円孔開存は潜因性脳梗塞(cryptogenic stroke,以下 CS 症 例 症例:61 歳,男性 と略記)の一因であり,高リスク例に経皮的卵円孔開存閉鎖 主訴:呂律が回らない,左腕がしびれる 術が施行される1)2).経皮的卵円孔開存閉鎖術の適応決定にお 既往歴:高血圧症.高尿酸血症.軽度認知障害に対してア ける主要なジレンマに潜在性心房細動の可能性があるが,近 マンタジン塩酸塩を内服していた.頭痛歴はなかった. 年,経皮的卵円孔開存閉鎖術に関連して二次性に心房細動が 生活歴:喫煙なし,飲酒はビール数杯を週に 2 回,1 年前 生じ得ることが報告されており,CS の原因診断や抗血栓療法 に会社員を退職後,りんご農家を始め繁忙期にあった.日常 の決定において問題となる3)~6).二次性に生じた心房細動と 生活動作は自立していた.左利き,矯正後. 潜在性心房細動の鑑別に,植込み型心電図記録計(insertable 家族歴:特記事項なし. cardiac monitor,以下 ICM と略記)が有用と報告されている 現病歴:第(X−2)日,立ち上がり動作を伴う農作業中, が,二次性心房細動を ICM を用いてモニタリングした詳細な 突然呂律が回らなくなったため近医を受診した.症状の持続 症例報告はない 7).我々は経皮的卵円孔開存閉鎖術後二次性 は 5 分程度で受診時には症状は消失していた.頭部 MRI で急 に生じた心房細動を ICM で検出した CS の 1 例を経験した. 性期脳梗塞はなかったが多発性の陳旧性脳梗塞を認めた.ク 二次性心房細動の病態診断と最適な抗血栓療法の決定に ICM ロピドグレル 75 mg/日を処方され経過観察とされた.第 X が有用であったため,報告する. 日,特に誘因なく突然呂律が回らなくなり,左上肢のしびれ も伴った.10 分で症状は改善したが,発症から 4 時間で受診 した. 来院時現症:身長 165 cm,体重 68 kg,BMI 25.0 kg/m2,体 *Corresponding author: 岩手県立中央病院脳神経内科〔〒 020-0066 岩手県盛岡市上田 1 丁目 4 号 1 番地〕 岩手県立中央病院脳神経内科 2) 国立循環器病研究センター脳血管内科・脳神経内科 3) 岩手県立中央病院循環器内科 4) 岩手県立中央病院脳神経外科 5) 岩手医科大学循環器内科 (Received June 1, 2022; Accepted June 7, 2022; Published online in J-STAGE on September 30, 2022) 臨床神経 2022;00:000-000 doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001781 1) 臨床神経学 Advance Publication 2 Fig. 1 MRI of the head. Diffusion-weighted images show an acute infarct in the left temporal lobe though this lesion does not correspond to the patient’s symptoms (A, arrowhead). Fluid attenuated inversion recovery images show old infarcts in the bilateral cortices (B, arrowheads). Head MRA shows stenosis in the left middle cerebral artery (C, arrowhead). Follow-up MRA showed no change and no suggestion of vasospasm. 温 36.6°C,血圧 168/113 mmHg,脈拍 89 回/分(整),SpO2 で両側皮質を含んだ多発陳旧性梗塞巣,慢性虚血性変化を認 98%(室内気).理学所見では頸部血管雑音を認めず,心音 めた(Fig. 1B).頭部 MRA では左中大脳動脈水平部の遠位部 整で心雑音や過剰心音を聴取しなかった.上下肢に腫脹や疼 に不整な狭窄が見られたが,MRA の再検で変化はなく血管攣 痛を認めなかった.神経学的所見では意識清明で見当識も保 縮は否定的であった(Fig. 1C).頸部 MRA で頸部血管に異常 たれており,失語は認めなかった.脳神経系,運動系,感覚 はなかった.ホルター心電図で発作性心房細動を認めず,経 系に異常所見を認めず,四肢腱反射も正常であった.高次脳 胸壁心エコーでは左房径 35 mm と軽度拡大している以外に特 機能検査では Mini-Mental State Examination は 27/30 点(計算 記すべき異常はなかった.経食道心エコーのマイクロバブル −2,遅延再生−1),Frontal Assessment Battery は 15/18 点 によるコントラスト法で,バルサルバ負荷解除後 3 心拍以内 (語の流暢性−3)であった. に,左房内バブルを 20 個以上認めるシャント量 grade 3 の卵 検査所見:一般血算生化学検査は白血球数 4,820/μl,ヘモ 円孔開存を認め,安静時の右左シャントも認めた(Fig. 2)8). グロビン 14.3 g/dl,血小板数 230 × 103/μl,Na 145 mEq/l,K 心房中隔瘤,下大静脈弁,キアリ網は伴わず,大動脈複合粥 4.2 mEq/l,Cl 108 mEq/l,BUN 23 mg/dl,Cre 0.81 mg/dl,T-Bil 腫病変,左房内血栓は認めなかった.下肢静脈エコーで深部 0.3 mg/dl,AST 29 U/l,ALT 52 U/l,LDH 224 IU/l であった. 静脈血栓症は認めず.体幹部造影 CT 検査で悪性腫瘍を疑う HbA1c は 5.9%で中性脂肪 126 mg/dl,LDL コレステロール 所見も認めなかった. 131 mg/dl,HDL コレステロール 62 mg/dl であった.Free T3, 経過:卵円孔開存の関与があり得る CS と診断した2).Risk T4,甲状腺刺激ホルモンは基準値内であった.凝固系では D of Paradoxical Embolism(RoPE)スコアは 4 点で脳梗塞発症へ ダイマー 1.3 μg/ml と軽度高値で,PT-INR,APTT は基準値 の寄与を断定できないものの,シャント量が大きく経皮的卵円 内であった.プロテイン C 活性,プロテイン S 活性に低下は 孔開存閉鎖術が有効である可能性があった9).経皮的卵円孔開 なく,ループスアンチコアグラント,抗カルジオリピン抗体, 存閉鎖術の適応を検討しつつ,周術期の抗血小板療法管理に準 ホモシステイン,ビタミン B 12,葉酸値はいずれも基準値内 じてクロピドグレル 75 mg/日にアスピリン 100 mg/日を加えた であった.12 誘導心電図は洞調律で,胸部単純写真上心拡大 抗血小板 2 剤併用療法を開始し,第 14 病日に自宅退院した. はなかった.頭部 MRI 拡散強調画像で左側頭葉後部に急性期 退院後の第 36 病日に一過性の構音障害と右上肢しびれで再 脳梗塞を認め(Fig. 1A),Fluid attenuated inversion recovery 度受診し,頭部 MRI で両側前頭葉に急性期脳梗塞の再発を認 潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術後の植込み型心電図記録計による二次性心房細動検出 3 めた(Fig. 3A, B).下肢静脈エコーを再検したが深部静脈血 再受診した.MRI 上急性期脳梗塞の所見を伴わず,一過性脳 栓症は認めなかった.潜在性心房細動の関与が否定できない 虚血発作の再発と診断した.受診時 PT-INR は 2.12 と治療域 ため第 41 病日に ICM(製品名:CONFIRM RXTM, Abbott, 内であり,ICM で発作性心房細動の検出はなかった.ワル Chicago, Illinois)を留置した.抗血小板薬 2 剤併用療法を中 ファリンを中止し,アスピリン 100 mg/日とクロピドグレル 止してワルファリンを開始し,目標 PT-INR 値を 2.0 から 3.0 75 mg/日の抗血小板薬 2 剤併用療法に変更した上で,第 63 病 としたが,第 57 病日に一過性の構音障害と右上肢しびれで 日にブレインハートチームで協議の上経皮的卵円孔開存閉鎖 術を院外施設で施行した(製品名:Amplatzer PFO occluder, Abbott Vascular, Santa Clara, California).術後に経食道心エ コーで残存シャントがないことを確認した(Fig. 4).ワルファ リンを中止したまま抗血小板薬 2 剤併用療法を継続したが, ICM で術後 18 日に発作性心房細動を初回検出し,以降も術 Fig. 2 Transesophageal echocardiography. Transesophageal echocardiogram with microbubble contrast shows a patent foramen ovale with a large shunt volume. Within three heartbeats after the Valsalva maneuver, more than 20 bubbles flow into the left atrium from the right atrium through the patent foramen ovale (arrowhead). A right-left shunt is also observed at rest. Fig. 4 Transesophageal echocardiogram. Transesophageal echocardiogram confirms no residual shunt after the patient underwent percutaneous patent foramen ovale closure using Amplatzer PFO occluder (Amplatzer PFO occluder, Abbott Vascular, Santa Clara, California) (arrowhead). Fig. 3 MRI of the head. Diffusion-weighted images on the 36th day, when the patient presented with transient dysarthria and numbness in the right upper limb, shows recurrent acute infarctions in the bilateral frontal lobes (A, B, arrowheads). 臨床神経学 4 Advance Publication Fig. 5 Pulse trend diagram and waveform of the insertable cardiac monitor when atrial fibrillation was detected after percutaneous patent foramen ovale closure. The pulse rate becomes irregular and inconsistent, indicating paroxysmal atrial fibrillation. The duration of postoperative atrial fibrillation is a minimum of 37 seconds, a maximum of 90 seconds, and a mean of 53 seconds (A). During the irregular pulse, the actual ECG waveform shows irregularity in the RR interval and irregular fine amplitude in the baseline (B). 後 25 日までに発作性心房細動を合計 5 回検出した(Fig. 5A, ことが知られている3)~6)10).2017 年に CS に対する経皮的卵 B).心房細動はいずれも無症状で,持続時間は最小 37 秒, 円孔開存閉鎖術の三つの無作為化臨床試験が報告されたが, 最大 90 秒,平均 53 秒であった.Elgendy らの報告に基づき, うち CLOSE 研究,REDUCE 研究では卵円孔開存閉鎖術施行 経皮的卵円孔開存閉鎖術に伴い二次性に生じた心房細動と診 患者のそれぞれ 4.6%,6.6%の割合で術後心房細動が検出さ 断した.抗凝固療法を短期間用いることとし,リバーロキサ れ,対照群と比較して心房細動の発生率は有意に増加してい バン 15 mg/日を開始した.アスピリン 100 mg/日を中止し, た5)6).RESPECT 研究では術後の心房細動発生率は対照群と クロピドグレル 75 mg/日と併用した .術後 25 日以降発作性 比較して増加しなかった11).2019 年に報告された八つの無作 心房細動の検出を認めないことを ICM で確認し,リバーロキ 為化臨床試験のメタ解析では,卵円孔開存閉鎖術を受けた患 サバンは術後 3 ヶ月で中止した.リバーロキサバンの開始, 者では対照群と比較して術後心房細動の新規発症リスクが約 中止には院内倫理委員会の承認を得た(中病第 468 号).リ 4 倍高いことが示されたが,同時に術後に発生する二次性の バーロキサバン中止後も発作性心房細動の検出を認めず,脳 心房細動のうち 4 分の 3 以上は,術後早期に生じ,一過性で 梗塞の再発も認めなかった. 再発がなく,脳卒中を起こすリスクが低いとされた7).機序 7) としてはカテーテル操作による左心房の刺激や,閉鎖器具に 考 察 よる展開中もしくは展開後の局所的な伸縮や中隔の刺激が関 与していることが想定されており,近年使用されている 本例では卵円孔開存が繰り返す脳梗塞の原因であり,経皮 Double-disk device では,過去に用いられていた Umbrella- 的卵円孔開存閉鎖術が必要であると判断した.61 歳とやや高 clamshell device と比較して術後心房細動の検出率が少ないこ 齢で RoPE スコアも高値でなく,深部静脈血栓症も指摘でき とも示唆されている10)12). なかったが,機能的に高リスクの卵円孔開存であったこと, 卵円孔開存閉鎖術後の心房細動検出に関して,ICM を用い 適切に施行された抗血栓療法中に潜因性脳梗塞を再発したこ た詳細な症例報告はない.Scacciatella らの 55 歳以上の卵円 とが閉鎖術の適応決定の根拠となった2).また術前には長期 孔開存を有する CS 患者に対して ICM を用いて発作性心房細 間心電図モニターや ICM による観察を用いて潜在性心房細動 動の検出を後ろ向きに検討した報告では,卵円孔開存閉鎖術 が検出されないことを十分に確認し,閉鎖術の有用性を慎重 を施行された患者の 14.3%に心房細動が検出され,上述の無 に判断した2). 作為化臨床試験での心房細動検出率と比べて高率であった13). 経皮的卵円孔開存閉鎖術後,新規に心房細動を発症し得る また本症例の術後心房細動は無症状であり,ICM を装着して 潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術後の植込み型心電図記録計による二次性心房細動検出 いない場合検出できていなかった可能性が高い.ICM を用い ることで術後心房細動を,無症状のものを含めてより高頻度 に検出できる可能性が示唆された. CS に対する卵円孔開存閉鎖術後二次性に生じた心房細動 の管理に関して,統一された見解はない.CLOSE 試験では, 術後二次性に心房細動を起こした患者のうち 70%で抗凝固療 法が最終的に中止された5).上述のメタ解析の結果を受けて, ICM で経皮的卵円孔開存閉鎖術前後に長期的な心電図モニ タリングを行い,45 日以内に生じた心房細動を早期発症,術 後 45 日以降に生じた心房細動を晩期発症と分類し,前者を 二次性心房細動と考えること,早期発症のうち 48 時間未満 で洞調律に復帰した場合は短期間の,48 時間以上持続し再発 の多い場合は長期間の抗凝固療法を行うことなどが推奨され た7).本症例の心房細動は,ICM により早期発症で一過性で あったことが示され,潜在性心房細動ではなく二次性心房細 動と診断した.持続時間が短く洞調律に復帰し,再発がない ことから抗凝固療法は 3 ヶ月間で中止し,ICM により抗凝固 療法中止後も長期的な心電図モニタリングを行うことが可能 であった. CS に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術後,二次性心房細動が 生じることがある.二次性に生じた心房細動の病態診断や最 適な抗血栓療法の決定には ICM が有用かもしれない. 謝辞:本症例の考察にご助言いただきました国立循環器病研究セン ター 脳血管内科 髙下純平先生に深謝いたします. ※著者全員に本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業, 組織,団体はいずれも有りません. 文 献 1)Saver JL. Clinical Practice. Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2016;374:2065-2074. 2)日本脳卒中学会.CS に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術の手 引き[Internet].東京:日本脳卒中学会,日本循環器学会, 日 本 心 血 管 イ ン タ ー ベ ン シ ョ ン 治 療 学 会 ; 2019 Oct. [cited 2022 Mar 2]. Availbable from: https://www.jsts.gr.jp/img/ 5 tebiki_seninsei_noukousoku.pdf. Japanese. 3)Mojadidi MK, Elgendy AY, Elgendy IY, et al. Transcatheter patent foramen ovale closure after cryptogenic stroke: an updated meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:2228-2230. 4)Mojadidi MK, Zaman MO, Elgendy IY, et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol 2018;71: 1035-1043. 5)Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med 2017;377:1011-1021. 6)Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med 2017;377:1033-1042. 7)Elgendy AY, Elgendy IY, Mojadidi MK, et al. New-onset atrial fibrillation following percutaneous patent foramen ovale closure: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention 2019;14:1788-1790. 8)Olivares-Reyes A, Chan S, Lazar EJ, et al. Atrial septal aneurysm: a new classification in two hundred five adults. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:644-656. 9)Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013;81:619-625. 10)Stortecky S, da Costa BR, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic embolism: a network meta-analysis. Eur Heart J 2015;36: 120-128. 11)Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med 2017;377:1022-1032. 12)Saver JL, Mattle HP, Thaler D. Patent foramen ovale closure versus medical therapy for cryptogenic ischemic stroke: a topical review. Stroke 2018;49:1541-1548. 13)Scacciatella P, Jorfida M, Biava LM, et al. Insertable cardiac monitor detection of silent atrial fibrillation in candidates for percutaneous patent foramen ovale closure. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2019;20:290-296. 臨床神経学 6 Advance Publication Abstract Detection of secondary atrial fibrillation following percutaneous foramen ovale closure for cryptogenic stroke using an insertable cardiac monitor: a case report Shuhei Egashira, M.D.1)2), Ryosuke Doijiri, M.D.1), Hideaki Endo, M.D., Ph.D.3), Naoto Kimura, M.D., Ph.D.4), Yoshifumi Nakajima, M.D.5), Yoshihiro Morino, M.D., Ph.D.5)and Takahiko Kikuchi, M.D., Ph.D.1) Department of Neurology, Iwate Prefectural Central Hospital Department of Cerebrovascular Medicine and Neurology, National Cerebral and Cardiovascular Center 3) Department of Cardiology, Iwate Prefectural Central Hospital 4) Department of Neurosurgery, Iwate Prefectural Central Hospital 5) Department of Cardiology, Iwate Medical University 1) 2) A 61-year-old man presented with transient dysarthria and left upper extremity numbness. Head MRI showed an acute infarct in the left temporal lobe and multiple old infarcts in the bilateral cortices. A transesophageal echocardiogram revealed a patent foramen ovale with a large shunt. No deep vein thrombosis was found. He suffered a recurrent cerebral infarction while taking antiplatelet therapy. An insertable cardiac monitor was implanted on the 41st day, and the antiplatelet treatment was changed to warfarin. The insertable cardiac monitor did not detect atrial fibrillation, even when the patient had a recurrent transient ischemic attack on the 57th day under warfarin therapy. The patient underwent percutaneous foramen ovale closure on the 63rd day. On postoperative days 18–25, an insertable cardiac monitor detected brief atrial fibrillation, and he took rivaroxaban for three months. Atrial fibrillation may occur secondary to percutaneous patent foramen ovale closure for cryptogenic stroke. The insertable cardiac monitor may help diagnose the pathogenesis of secondary atrial fibrillation and determine the optimal antithrombotic therapy. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2022;00:000-000) Key words: cryptogenic stroke, percutaneous patent foramen ovale closure, insertable cardiac monitor, atrial fibrillation, anticoagulation