Advance Publication 1 ©2023 Japanese Society of Neurology 症例報告 多発脳梗塞を生じた僧帽弁輪乾酪様石灰化の 1 例 小笠原義史1)* 間野かがり1)2) 逸見 上坂 髙澤 義和1) 文昭1) 豊3) 要旨:73 歳女性.左片麻痺,構音障害で発症,頭部 MRI で急性期多発脳梗塞を認めた.経食道心エコーで僧帽 弁輪後尖側に乾酪様僧帽弁輪石灰化(mitral annular calcification,以下 MAC と略記)を認めて塞栓源と考えられ た.その後に新規梗塞巣を認め再発リスクが高く,腫瘤切除と僧帽弁形成術が施行された.僧帽弁輪乾酪様石灰 化(caseous calcification of the mitral annulus,以下 CCMA と略記)は MAC の一亜型で,MAC から石灰化が 進行して腫瘤を形成したものは calcified amorphous tumor(CAT)と呼ばれる.本症例は CAT を呈した CCMA から塞栓性脳梗塞を起こした稀な報告である. Key words:多発脳梗塞,乾酪様僧帽弁輪石灰化,僧帽弁輪石灰化,calcified amorphous tumor はじめに ツィーニ徴候は陰性であった.感覚系,小脳系,自律神経系 に異常なし.NIHSS:2 点(左口角下垂,構音障害)であった. 今回我々は,calcified amorphous tumor(CAT)を呈した僧 検査所見:血液検査では,HbA1c 6.9%,LDL-コレステロー 帽弁輪石灰化(mitral annular calcification,以下 MAC と略記) ル 194 mg/dl と軽度の耐糖能異常と脂質異常を認める以外は の一亜型である僧帽弁輪乾酪様石灰化(caseous calcification of 大きな問題はなく,D-dimer は 0.5 μg/ml 未満であった.ま the mitral annulus,以下 CCMA と略記)から多発塞栓性脳梗 た,血清カルシウムおよびリンは正常,腎機能も正常であっ 塞をきたした稀な症例を経験したことから過去の報告例を交 た.総ホモシステイン,ループスアンチコアグラント,プロ えて,報告する. テイン C/S,抗核抗体,PR3-/MPO-ANCA は陰性だった.頭 部 MRI では両側大脳半球および小脳半球に多発する DWI お 症 例 よび FLAIR で高信号を呈する病変を認めた(Fig. 1).頭頸部 MRA では主幹動脈閉塞や有意狭窄は認めなかった. 症例:73 歳女性,右利き 入院後経過:入院日に経胸壁心エコー検査を施行し,僧帽 主訴:左片麻痺,構音障害 弁後尖側の弁輪を中心として内部無エコーな塊状石灰化病変 既往歴:69 歳 膀胱癌に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術施行. を認めた.同部位に円形かつ辺縁整な約 12 × 10 mm 大の腫 家族歴:特記すべき事項はない. 瘤の付着を認め,CAT が疑われた(Fig. 2A, B).CAT の性状 現病歴:2021 年 1 月上旬起床時より左下肢の動かしにくさ 評価や左心耳血栓,卵円孔開存などの評価目的に入院 6 日目 を自覚,翌日起床時には喋りにくさも出現したことから独歩 に経食道心エコー検査を施行した.僧帽弁の後尖に付着する にて当院救急外来を受診された.頭部 MRI で急性期多発脳梗 可動性に富んだ約 15 mm 大の腫瘤を認め,内部は無~低エ 塞を認め,同日精査加療目的に当科入院となった. コーで CCMA が疑われた(Fig. 2C).同日に頭部 MRI 検査を 入院時現症:身長 156 cm,体重 47.7 kg,体温 36.5°C,脈 再検したところ,大脳半球や中脳に新規の小梗塞を認めた 拍 88/分・整,血圧 204/115 mmHg,呼吸回数 12 回/分,SpO2 (Fig. 2D, E).CAT は大きく脆弱性もあり,短期間で脳梗塞の (室内気)98%.神経所見は JCS 0.脳神経症状には左口角下 再発を来しており,今後の再発リスクが高いと判断した.そ 垂と軽度構音障害あり.上肢バレー徴候は左で回内,ミンガッ のため,入院 8 日目に腫瘤切除術と僧帽弁形成術が施行され *Corresponding author: 虎の門病院脳神経内科〔〒 105-8470 東京都港区虎ノ門 2-2-2〕 虎の門病院脳神経内科 2) 横浜労災病院脳神経内科 3) 虎の門病院病理部・病理診断科 (Received November 1, 2022; Accepted November 14, 2022; Published online in J-STAGE on January 31, 2023) 臨床神経 2023;00:000-000 doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001816 1) 2 臨床神経学 Advance Publication Fig. 1 Brain MRI on admission. Axial DWI image and FLAIR showed increased signal intensity in the bilateral cerebral hemisphere and cerebellar hemisphere. Fig. 2 Ultrasonography and radiological findings. (A), (B) A transthoracic echocardiography examination revealed caseous calcification of mitral annulus; CCMA and calcified amorphous tumor; CAT (arrows). (C) Transesophageal echocardiography showed movable CAT (arrow). (D) MRI DWI on the 6th day revealed that the high-signalintensity lesions have spread to the cerebral hemisphere and midbrain. LA; left atrium, LV; left ventlicle, AV; aortic valve, MV; mitral valve. 多発脳梗塞を生じた僧帽弁輪乾酪様石灰化の 1 例 3 Fig. 3 Operative and pathological findings of caseous calcification of the mitral annulus (CCMA) and calcified amorphous tumor (CAT). (A) Operative findings show CCMA (arrows) and CAT (arrowheads). (B) A histological examination revealed nodular caseous calcifications (arrows). A cluster of lymphocytes is seen (arrowheads). Hemat oxylin and Eosin staining; bar = 100 μm. た.術中所見では石灰化した腫瘤と僧帽弁の乾酪様石灰化病 が唱えられている8).また文献化された CAT による脳塞栓の 変を認めた(Fig. 3A).病理ではリンパ球浸潤を伴う乾酪部 17 症例をまとめた報告9)によると,CAT の心臓内の発生場所 位と石灰化を認め(Fig. 3B),CCMA および CAT に矛盾しな としては僧帽弁が最多で,CAT は MAC を伴いやすいこと かった.術後経過は良好で,入院 21 日目にリハビリテーショ (44%),透析患者に多いこと(50%)が報告されている.本 ン病院に転院した.発症から 4 ヶ月後の外来では構音障害は 症例は非透析患者であり,経時的な観察はできていないが ほとんどめだたず,左上肢バレー徴候は陰性化,左下肢筋力 CCMA を背景として CAT が形成された可能性がある.CAT も MMT 5−レベルまで改善し,ADL は mRS1 程度で良好な の治療については,無症候性であっても突然死や動脈塞栓の 経過である. リスクが高いことから基本的には手術を行う10)11).また,MAC の症例に対してアスピリン内服で 3 ヶ月後に病巣が消失した 考 察 報告もあるが抗血小板薬の有用性については十分な検討はさ れていない12).本症例は進行性の病変を呈していたことや, MAC は,僧帽弁線維輪,特に後輪の慢性変性である.CCMA 可動性が高く遊離リスクの高い13)ことから緊急摘出術の方針 は MAC の一亜型で,CCMA の正確な有病率は不明である. となった.CAT の再発は極めて稀であるとされるが術後 3 年 一定期間,対象施設で心エコー検査を受けた全患者について 目に再発をきたした報告もあることから 14),術後も定期的な 二つの前向き研究が報告されており,いずれも MAC の有病 画像のフォローアップが必要である. 率は 10.6%で,このうち CCMA は 0.63%~0.64%で認めたと される(すなわち,CCMA は全体の 0.06%~0.07%に認めら れた)1)2).しかしながら,何らかの基礎集団を持つ母集団を 対象とした研究のため実際の有病率はこれよりも低いと思わ 本報告の要旨は,第 238 回日本神経学会関東・甲信越地方会で発表 し,会長推薦演題に選ばれた. ※著者全員に本論文に関連し,開示すべき COI 状態にある企業, 組織,団体はいずれも有りません. れる.また剖検における CCMA の有病率は,MAC の症例の 文 うち 2.7%と判明している3).CCMA はコレステロール値の上 昇,慢性腎不全,高カルシウム血症の患者に好発し,CCMA がアテローム性動脈硬化症およびリン酸カルシウム代謝の変 化と関連している可能性が示唆される4)5).また MAC は,複 数の心血管系危険因子または慢性腎臓病を有する患者ではよ り高い有病率であると報告されている .CCMA 患者におけ 6) る塞栓性脳梗塞の有病率は 19.2%との報告があり,MAC の中 でも乾酪壊死を伴う CCMA はより脳梗塞の発症リスクが高い とされている7).一方で無定形な線維性組織を背景とした石 灰化結節からなる非腫瘍性心臓病変は CAT と呼ばれる.CAT は,1997 年にレイノルズらが最初に非腫瘍性心臓石灰化塊と して報告した.CAT による塞栓機序としては,塊自体が遊離 する場合と塊表面のフィブリンキャップが遊離する二つの説 献 1)Deluca G, Correale M, Ieva R, et al. 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Transesophageal echocardiography after admission revealed a 16 mm large mobile calcification of the mitral annulus (caseous calcification of the mitral annulus; CCMA) on the posterior apex of the mitral valve annulus. Since the CCMA had a high risk of relapse, and a new infarction was detected on the 8th day, resection of the mass and mitral valve replacement surgery were performed. CCMA is a subtype of mitral annular calcification (MAC). When calcification progresses from the MAC state to form a mass, it is called a calcified amorphous tumor; CAT. Reports of embolic cerebral infarction caused by CAT are rare, but this is a rare report of an embolic cerebral infarction from CCMA presenting as CAT. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2023;00:000-000) Key words: multiple cerebral infarctions, caseous calcification of the mitral annulus, mitral annular calcification, calcified amorphous tumor