J UOEH（産業医科大学雑誌）45（ 2 ）: 133−139（2023） 133 ［症 例 報 告］ 中大脳動脈塞栓症に対する rt-PA 療法直後に対側内頚動脈閉塞が生じた 1 例 武田 康1*，橋田 篤知1，二ツ矢 浩一郎2，竹下 洋平2，太田 浩嗣1，山本 淳考3 門司メディカルセンター 脳神経外科 門司メディカルセンター 放射線科 3 産業医科大学 医学部 脳神経外科学講座 1 2 要 旨：脳梗塞発症早期の神経症候増悪（early neurological deterioration: END）は，転帰不良とされている．この うち，recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA）療法後の early recurrent ischemic stroke （ERIS）は稀で，渉猟しえた 限り 21 例しかなかった．左中大脳動脈閉塞に対して rt-PA 療法直後に右内頚動脈閉塞症が生じた症例を経験したた め報告する．症例：79 歳女性．高血圧症，心房細動で加療されていたが， 1 年前自己中止していた．202X 年 1 月 X 日 自宅で動けなくなったため搬入された．傾眠で，左共同偏視，軽度の運動性失語と右片麻痺を認めた．MRI 上左内包 に超急性期脳梗塞を認め，左中大脳動脈は閉塞していた．発症 2 時間で rt-PA 療法を開始し，意識レベルと失語の改善 は認めたものの片麻痺の改善は乏しく，血栓回収術を念頭に脳血管撮影を施行した．左中大脳動脈は閉塞したまま であったため血栓回収術を試みた．術中，嘔吐後昏睡状態となり，頭部 CT を施行したが出血はなく，気管内挿管後， 血栓回収術を再開した．Combined technique（3pass）で赤色血栓を吸引し左中大脳動脈は再開通できた．直ぐに右側 の撮影を行ったところ，右内頚動脈は頚部で閉塞していた．同操作（2pass）で赤色血栓を回収し再開通させた．術後， 意識障害は遷延したため集中治療を加えたが， CT 上両側前頭葉に梗塞をきたした．最終的に modified Rankin Scale （mRS） 5 でリハビリテーション病院へ転院となった． キーワード：組織型プラスミノーゲンアクチベーター， 早期再発性虚血性脳卒中， 内頚動脈， 中大脳動脈， 対側． （2023 年 3 月 3 日 受付，2023 年 4 月 6 日 受理） は じ め に 脳梗塞発症早期の神経症候増悪（early neurological 症 症 例 例：79 歳女性． deterioration: END）は， 12-15% にみられ転帰不良である 既往歴：高血圧症，心房細動で加療されていたが，1 年 ［1］ ． このうち， recombinant tissue plasminogen activator 前自己中止していた． （rt-PA）療法後に発症とは異なった部位に脳梗塞をき 2 0 2 X 年 1 月 X 日 1 5 : 1 0 自 宅 で 動 け な く な り 搬 入， たす early recurrent ischemic stroke（ERIS）は稀で，渉猟 傾眠であったが受け答えはできた． 左共同偏視があ し得た限り 21 例しかなかった［1-13］ （Table 1）． 我々 り，軽度運動性失語と右片麻痺を認めた（NIH Stroke は，左中大脳動脈閉塞に対して rt-PA 療法直後に右頚部 Scale（NIHSS） : 14/42 点，15:50）．MRI 上左内包に超急 内頚動脈閉塞症が生じた症例を経験し，両側の血栓回 性期脳梗塞を認め，左中大脳動脈は M1 で閉塞してい 収術を試みたことを報告する． た（Figure 1）． 心電図上心房細動を認め，頚部精査は できていないが体幹部 CT では大動脈解離および明ら かな心腔内血栓はなかった． 心原性脳塞栓症と考え， * 対応著者：武田 康， 門司メディカルセンター 脳神経外科， 〒 801-0853 北九州市門司区東港町 3-1， Tel:093-331-3461， Fax:093-332-7234， E-mail:yasushi_takeda@clnc.uoeh-u.ac.jp 武 134 田 康，他 Table 1. Cases of early recurrent ischemic stroke (ERIS) after intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) treatment. af 初発症状 Author [year, Ref] case Yasaka [1994, 2] 45M - Kissela [2001, 3] 80F Anderson [2005, 4] 再発症状 発症～ rt-PA 療法 （分） 51M + 右片麻痺，失語， 120 半盲 左片麻痺，感覚 165 障害 右片麻痺 120 Lai [2006, 5] 81M + 左片麻痺 Georgiadis [2006, 6] 72M 78F - Yalcin-Cakmakli [2009, 7] 75F + 右片麻痺 左片麻痺，空間 無視 右片麻痺，全失 語 Awadh [2010, 8] 80F 64F + - rt-PA 療法 再発作後画像 ～ ERIS （分） 無 60 昏睡 120 左片麻痺 30 120 右片麻痺 62 170 175 昏睡 昏睡 40 50 記載なし 昏睡，四肢 60 伸展 160 210 昏睡 左片麻痺 80 60 165 昏睡 45 74M + 左前方循環虚血 右全前方循環虚 血 右全前方循環虚 血 左前方循環虚血 150 昏睡 40 73F + 右前方循環虚血 165 昏睡 3日 79F + 左前方循環虚血 205 昏睡 3日 Arakawa [2012, 9] 79F + + + 右片麻痺，失語 138 昏睡 37 Sposato [2013, 10] 76F + 左片麻痺 120 右片麻痺 4日 Tanaka [2014, 11] 64F + 左片麻痺，失語 記載なし Suzuki [2014, 12] 67F + 傾眠，左片麻痺 120 Hanakawa [2017, 13] 83F + 左片麻痺 210 嘔吐，左片 52 時間 麻痺 昏睡，右片 28 時間 麻痺 右片麻痺 55 Present case [2023] + 右片麻痺，失語 + 62M + Fukuda [2012, 1] 79F 昏睡 63 治療 転帰 左内頚動脈， 外頸動脈閉塞 脳底動脈閉塞 右片麻痺， 失語，半盲 死亡 両側後頭葉梗 塞 両側中大脳動 脈梗塞 多発性脳梗塞 両側中大脳動 脈梗塞 左中大脳動脈， 右内頚動脈閉 塞 脳底動脈閉塞 IVR 両側中大脳動 脈梗塞 両側中大脳動 脈梗塞 左中大脳動脈， 後大脳動脈梗 塞 両側中大脳動 脈梗塞 左中大脳動脈， 後大脳動脈梗 塞 中等度片麻 痺 右片麻痺 左中大脳動脈， rt-PA 右内頚動脈閉 塞 両側中大脳動 rt-PA 脈梗塞 右内頚動脈閉 塞 両側通大脳動 脈梗塞 両側基底核部 IVR 梗塞 両側中大脳動 脈梗塞 IVR 死亡 死亡 mRS5 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 mRS4 mRS4 mRS5 M: male, F: female, rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator, ERIS: recurrent ischemic stroke, mRS: modified Rankin Scale, IVR: interventional radiology. rt-PA療法直後に対側内頚動脈閉塞が生じた1例 発症 2 時間 （17:10）で rt-PA 療法を開始した． 意識レベ 135 誘導後，CHIKAI 0.014（朝日インテック，Aichi, Japan） ， ルと失語の改善は認めたものの片麻痺の改善は乏し Phenom2（ 7 M e d t r o n i c , I r v i n e , C A , U S A），R e a c t 7 1 く，血栓回収術を念頭に置き脳血管撮影を施行した （Medtronic）のシステムで Phenom27 を閉塞部遠位の （17:30） （Figure 2）． 左内頚動脈に 9Fr.Optimo （東海メ 左中大脳動脈 M2 に留置した．Embotrap Ⅲ 6.5mm × ディカルプロダクツ， Aichi, Japan）を誘導中，嘔吐し昏 45mm（ジョンソン・エンド・ジョンソン，Tokyo, Japan） 睡状態となった（18:13）． 一旦シースのみを残し頭部 を M2 近位から M1-IC にかけて展開後，SAVE 法（Stent CT を施行した （18:20）．CT 上明らかな出血病変はな Assisted Vacuum-locked Extraction）で血栓回収を試みた く，気管内挿管後，呼吸や循環動態も安定したため血 が，血栓が固く再開通は得られなかった．また，前交通 栓回収術を再開した（18:45）． 左内頚動脈に Optimo を 動脈を介した対側の描出が悪いことに気づいた．同様 A B Fig2 Figure 1. MRI findings. A: MRI showing acute infarction in the left internal capsule. B: The occlusion of left middle cerebral artery (MCA). A B B C D Figure 2. Cerebral Angiography. A: Left CAG showing that the MCA is occluded, the right MCA is suspected to be occluded, and post ET. B: The left MCA achieves recanalization. C: Right CAG showing that the right cervical portion of the internal carotid artery (ICA) is occluded. D: Post ET, the ICA achieves the recanalization. CAG: cerebral angiography, MCA: middle cerebral artery, ET: endovascular thrombectomy, ICA: internal carotid artery. 武 136 田 の方法で 2pass 目を施行したが M1 の描出は改善した 康，他 る報告も少なく，予後不良なことが多い． 古田らは自 が血栓の残存があったため， 3pass 目は SolitaireX 4mm 験例を含め 13 報告 20 例をまとめ ［14］，14 例の両側内 × 40mm（Medtronic, Dublin, Ireland）に変更し TICI 3 の 頚動脈閉塞例では内科的療法，血栓溶解薬動注療法，血 再開通が得られた（19:30）． すぐに右側の撮影を行っ 栓溶解静注療法，機械的血栓回収療法のいずれの治療 たところ，右内頚動脈は起始部で閉塞していたため連 を行っても死亡していた． このうち，血栓回収術を施 続して血栓回収術を試みた（Figure 2）． 右内頚動脈に 行された 8 例では，2 例は死亡していたものの，他の 6 Optimo を誘導後， CHIKAI black soft tip 0.014 （朝日イン 例は 90 日後の mRS が 0～3 であった （Table 2） ．治療の テック，Aichi, Japan），Phenom27，React71 のシステムで 順番として一定の見解は出ていないが，①最初に症状 Phenom27 を閉塞部遠位の右中大脳動脈 M2 に留置し が出現した側：2 例， ②より急性期側：2 例， ③右左順： た．こちらも Embotrap Ⅲを用いて SAVE 法で 1pass を 1 例，④アクセス容易側：1 例，⑤症状が重く画像上の 施行した． 血栓は柔らかかったが量が多く，M1 中央 ミスマッチが大きい順：1 例と記載なしが 1 例であっ までの描出しか得られなかった．2pass 目に SolitaireX た［14］．本症例は，病状経過が異なるが，①左側の血栓 にし TICI 3 の再開通が得られた（20:26）．術後，意識障 回収中であること，②優位半球の治療であったことで， 害は遷延し集中治療を加え，再発予防に対して DOAC そのまま継続して両側病変を再開通させた． 途中，気 （direct oral anticoagulant: Edoxaban）を併用したが，CT 管内挿管し循環動態を安定させるのに 30 分前後の時 上両側前頭葉に梗塞をきたした． 最終的に modified 間的損失があったが，左中大脳動脈は rt-PA 療法開始か Rankin Scale （mRS）5 でリハビリテーション病院へ転 ら 140 分（CT および気管内挿管等の救急処置を含む） 院となった．尚，今回の報告にあたり，家人に説明し同 で，右頚部内頚動脈は発症時から 133 分（左側の処置を 意を得ている． 含む）で再開通させている．しかし，症状の改善は乏し く，術後集中治療を強化した． 最終的には両側前頭葉 考 察 の梗塞をきたしたが，全身状態は安定し，両片麻痺はあ るものの追視可能で表情が出るまでに意識障害は軽減 Early neurological deterioration（END） は， NIHSS4 以上 し，リハビリ病院へ転院した．過去の報告の多くは，予 の悪化したものと定義され，12-15% に生じ転帰不良と 後不良な病態であることから血管内治療を期待する記 考えられている［1］．END の原因として，①発症とは 載があり，血栓回収術は有用と考える．現在のところ， 異なった部位に脳梗塞をきたす ERIS，②症候性頭蓋内 症例数が少なく症例の積み重ねが必要と思われ報告し 出血 （symptomatic intracranial hemorrhage: SICH），③責 た． 任血管の再開通が得られず，もしくは再閉塞し症状の 結 進行をきたす progressive stroke （PS） がある．このうち， 語 rt-PA 療法後の ERIS は，24 時間以内に 0.59%［6］，72 時 間以内に 2.6% で ［8］，特に，rt-PA 施行中には 1.0～1.3% 左中大脳動脈閉塞に対して rt-PA 療法直後に右内頚 と報告されている［1, 8］．その原因として，心腔内血栓 動脈閉塞症が生じた症例に血栓回収療法を施行したた や plaque の遊離が挙げられ，時間が許す限り検査する め報告した． 必要がある［1］ ． rt-PA 療法後の ERIS は血栓回収術中でも起こり，術 rt-PA 療法後の ERIS の報告は意外と少なく，渉猟し 中状態に変化があれば新たな塞栓症の可能性も念頭に 得た限り 21 例しかなかった［1-13］ （Table 1）． 詳細が 置く必要がある．また， rt-PA 療法後の ERIS の予後不良 記された 18 例をまとめると［2-13］，平均年齢 71.3 歳 で，血栓回収術は期待される治療の 1 つと考えるが，症 （45-83 歳），女性（男性：6，女性：12）に多く，心房細動 例が少なく， 症例を重ねていくことが必要である． は 14 例に認められた． 転帰は 12 例で死亡していた． 治療では， rt-PA 再投与 2 例［9, 10］，血栓回収術 2 例があ 利 益 相 反 引 用 文 献 り ［8, 13］，このうち，花川らの血栓回収術例以外は死亡 していた ［13］ ． 本症例も rt-PA 療法終了直後に対側の なし 頚部内頚動脈閉塞を起こした．左中大脳動脈閉塞に対 しての 1pass 後で，左側の治療手技が影響したとは考え 難かった． 一方，両側主幹動脈塞栓症の報告は稀で，治療に関す 1 . 福田真弓，古賀政利，森真由美，他（2012）: rt-PA 投 rt-PA療法直後に対側内頚動脈閉塞が生じた1例 137 Table 2. Bilateral internal carotid system occlusion treated with mechanical thrombectomy in one session. Quoted in Furuta’s report [14] Author 雑誌 Dietrich Case Rep Neurol Bil-M1 (2014) Cardiovasc Intervent Rt-M2, LtRadiol (2014) IC(C7) Rt-IC(C7), Lt-M1 BRAIN NERVE Bil-IC(C1) (2017) Pop Ebata 部位 心房 危険因子 細動 + 高血圧症 + Rt-CCA プ ラーク 記載なし + - Ota JNET (2018) Bil-IC(C1) + Fan Neurology (2019) Bil-IC(C1) + London Acta Neurol Belg Bil-M1 + (2019) Jpn. J. Stroke (2020) Rt-IC(C7), + Lt-M1 Furuta Present case 2023 Rt:IC(C1), + Lt-M1 方法 O2R (min) TICI grade 順序 転帰 Bil:3 より急性 期側 最初の症 状側 最初の症 状側 右左順 片麻痺，失語 残存 mRS0(90days) 記載 なし rt-PA+ET 320 Lt:3, Rt:2b rt-PA+ET 280 Lt:3, Rt:2b ET 動脈硬化リ ET スクなし 390 動脈硬化リ rt-PA+ET 322 スクなし 虚血性心疾 ET 157 患，糖尿病 高血圧症 rt-PA+ET 311 mRS3(90days) 高次機能障 害，片麻痺残 存 Lt:2b, Rt:3 より急性 死亡 期側 Lt:2b, Rt:2c 記載なし 死亡 Bil:2b 動脈硬化リ rt-PA+ET 174 スクなし Rt:3, Lt-2a アクセス mRS1(90days) 容易側 ミスマッ mRS0(90days) チが大き い側 高血圧症 Bil:3 最初の症 mRS5(30days) 状側 rt-PA+EV Bil:3 Bil: bilateral, Rt: right, Lt: left, IC: internal carotid artery, M: middle cerebral artery, rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator, ET: endovascular thrombectomy, O2R: onset to reperfusion, TICI: thrombolysis in cerebral infarction, mRS: modified Rankin Scale. 与後の早期再発，進行および症候性頭蓋内出血に dergoing intravenous thrombolysis. Circulation 114 よる早期神経症候増悪の検討．脳卒中 34 (1): 47- (3): 237-241 50 7 . Yalcin-Cakmakli G, Akpinar E, Topcuoglu MA & 2 . Yasaka M, Yamaguchi T, Yonehara T & Moriyasu H Dalkara T (2009): Right internal carotid artery occlu- (1994): Recurrent embolization during intravenous sion during intravenous thrombolysis for left middle administration of tissue plasminogen activator in acute cerebral artery occlusion. J Stroke Cerebrovasc Dis 18 cardioembolic stroke. A case report. Angiology 45 (6): (1): 74-77 481-484 8 . Awadh M, MacDougall N, Santosh C, Teasdale E, 3 . Kissela BM, Kothari RU, Tomsick TA, Woo D & Baird T & Muir KW (2010): Early recurrent ischemic Broderick J (2001): Embolization of calcific thrombi stroke complicating intravenous thrombolysis for after tissue plasminogen activator treatment. J Stroke stroke: incidence and association with atrial fibrilla- Cerebrovasc Dis 10 (3): 135-138 4 . Anderson CD, Bergman DL & Bernstein RA (2005): tion. Stroke 41 (9): 1990-1995 9 . 荒川博之，赤岩靖久，佐治越爾，下畑享良，西澤 Recurrent artery-to-artery embolism during intrave- 正豊（2012） : 左中大脳動脈領域の梗塞に対する nous t-PA therapy for acute ischemic stroke. Neurocrit rt-PA 静注療法中に対側の内頸動脈閉塞を来した 1 Care 3 (1): 54-56 例．脳卒中 34 (5): 351-355 5 . Lai C-C & Hu C-J (2006): A left MCA territory in- 10 . Sposato LA, Salutto V, Beratti DE, Monti P, Riccio farction during intravenous recombinant tissue plas- PM & Mazia C (2013): Adverse outcome of early re- minogen activator therapy for right MCA territory current ischemic stroke secondary to atrial fibrillation ischaemic stroke. Emergency Medicine Journal 23 (2): after repeated systemic thrombolysis. Case Rep Vasc e11 Med 2013: 371642 6 . Georgiadis D, Engelter S, Tettenborn B et al (2006): 11 . Tanaka K, Ohara T, Ishigami A et al (2014): Fatal Early recurrent ischemic stroke in stroke patients un- multiple systemic emboli after intravenous thromboly- 武 138 田 康，他 sis for cardioembolic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 動脈塞栓症に対する t-PA 静脈注射中に反対側中 23 (2): 395-397 大脳動脈に発生した脳塞栓症の 1 例．脳卒中 39 12 . 鈴木恒平，太田浩嗣，横田晃，他（2014）；右頚部内 (6): 441-445 頚動脈閉塞に対して rt-PA 療法施工後早期に対側 14 . 古田泰之，藤谷茂太，大垣福太朗，他（2020）: 両側 頚部内頚動脈閉塞をきたした 1 例．第 117 回日本 内頸動脈系主幹動脈塞栓症に対して機械的血栓 脳神経学会九州地方会（宮崎） ：6/28 抄録：5-03 回収療法が奏功した 1 例．脳卒中 42 (6): 553-559 13 . 花川一郎，田中健太郎，長島良，他（2017）: 中大脳 rt-PA療法直後に対側内頚動脈閉塞が生じた1例 139 A Case of the Internal Carotid Artery Occlusion Immediately After Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator Treatment for Contralateral Middle Cerebral Artery Occlusion Yasushi Takeda1, Atsutomo Hashida1, Koichiro Futatsuya2, Yohei Takeshita2, Hirotsugu Ohta1 and Junkoh Yamamoto3 1 Department of Neurosurgery, MOJI Medical Center. Moji-ku, Kitakyushu 801-0853, Japan 2 Department of Radiology, MOJI Medical Center. Moji-ku, Kitakyushu 801-0853, Japan 3 Department of Neurosurgery, School of Medicine, University of Occupational and Environmental Health Japan. Yahatanishi-ku, Kitakyushu 807-8555, Japan Abstract : Early recurrent ischemic stroke (ERIS), as well as symptomatic intracranial hemorrhage (SICH) and progressive stroke (PS), causes early neurological deterioration. Here we report a case of a patient with right internal carotid artery (ICA) occlusion immediately after intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) treatment for left middle cerebral artery (MCA) occlusion. A 79-year-old woman with drowsiness, aphasia and right hemiparesis was brought to our hospital. MRI showed acute infarction in the left internal capsule and occlusion of the left middle cerebral artery. rt-PA was administered intravenously to the patient 2 hours after the onset of the event. Her consciousness disturbance and aphasia improved, but the right hemiparesis did not. We performed emergent endovascular thrombectomy, but the right ICA (cervical portion) was occluded during the surgery. Finally, the endovascular thrombectomy achieved the recanalization of the left MCA and right ICA. When performing intravenous thrombolysis, we should beware the possibility of re-occlusion and prepare for interventional treatment. Key words: rt-PA, ERIS, ICA, MCA, contralateral. J UOEH 45 （2） ：133 － 139 （2023）