CAS
CLINIQUE

© Masson, Paris.
Ann. Fr. Anesth. REanim., 4 : 367-370, 1985.

Anesthesie avec hypotension contrEIEe pour cure
d'un anevrysme arteriel intracr&nien chez un nourrisson
Induced hypotension for the surgical treatment
of an intracranial arterial aneurysm in an infant
L. M A R T I N *, C. M E R C I E R *, D. B O D I N *, J.J. SANTINI **
* Unite d'Anesthesie-REanimation Chirurgicale Pediatrique, et ** Unite de Neurochirurgie Pediatrique, HEpltal d'Enfants, CHU, F 37044
Tours Cedex

RE~SUM¢: : Un cas de rupture andvrysmale de l'artEre cErEbrale
postdrieure est rapport6 chez un nourrisson de deux mois et demi.
Rdv616 par une hdmorragie cErEbro-mEningEe, l'anEvrysme est
diagnostiqu6 par l'6chographie transfontanellaire et la tomodensitomEtrie. Sa topographie est prdclsEe par l'artdriographie carotidienne et vertdbro-basilaire. La cure chirurgicale est dEcid~e ~ J25
aprEs amelioration de l'Etat neurologique. Elle est rdalisEe sous
narconeuroleptanalgdsie avec une hypotension contr61de au nitroprussiate de sodium. Les suites opdratoires sont simples et la
gudrison est obtenue sans sdquelles neurologiques. A propos de
cette observation, les auteurs rappellent que les andvrysmes
art~riels cErEbraux sont trEs rares chez le noumsson. Ils dlscutent
l'int6rEt du nitroprussiate de sodium comme agent hypotenseur et
les limites du monitorage hEmodynamique h cet fige. Ils concluent
fi l'intErEt de la mEthode, tout en insistant sur les precautions
respecter lots de son utilisation.

ABSTRACT : A case is reported of a ruptured lntracranial
aneurysm of the posterior cerebral artery in a 2½ month old infant.
The climcal picture of subarachno~d haemorrhage included coma,
seizures and left hemiparesis. The aneurysm was detected by two
dimensional ultrasonography and CT scan. The carotid and
vertebral arteriogram showed an aneurysm located on the posterior
cerebral artery. Surgery was performed after neurological improvement, 25 days after admission. The operanon was conducted
under controlled systemic hypotension using sodium nitroprusslde.
The mean blood pressure was decreased from 70 mmHg to 40
mmHg during 20 min. This technique established good haemostatic condmons during removal of the aneurysm. Postoperative
recovery was uneventful with full neurological recovery. The
interest of sodium mtroprusside as a hypotensive agent ~s
discussed. The difficulties of momtormg haemodynamic variables
in infants are stressed.

La cure chirurgicale des andvrysmes artdriels intracr~niens pose ~ l'anesthEsiste-rEanimateur de n o m b r e u x
problbmes, et plus particuliErement celui de la prEvention de la rupture anEvrysmale peropEratoire. I1 c o n v i e n t
lorsque cette intervention est pratiquEe c h e z le nourrisson : 1) de prdciser le c h o i x d ' u n e technique anesthEsique et d ' u n protocole d ' h y p o t e n s i o n contrE1Ee c o m p a tible a v e c cet ~ge de la vie; 2) de d e t e r m i n e r les
modalitds du monitorage, les mdthodes invasives dtant
d ' a p p l i c a t i o n limitEe c h e z le nourrisson; 3) de respecter
les rbgles strictes q u ' i m p o s e toute chirurgie lourde chez
le petit enfant.
Etant d o n n e le caractEre e'xceptionnel de cette pathologie chez le nourrisson, peu d ' o b s e r v a t i o n s sont

rapportdes dans la littErature. Le cas suivant illustre les
diffdrentes dtapes diagnostiques et thdrapeutiques face
cette m a l f o r m a t i o n vasculaire.

L'enfant X., de sexe fEminin, figde de 2 mois et demi, pesant
5 kg, sans antEcEdent particulier, prEsente brutalement un 6tat de
mal convulsif. A son amvde, la cnse dure depms 90 min et
c~de aprEs l'administration de 5 mg de diazdpam intrarectal. Des
explorations sont immddlatement pratiqudes en urgence. La
ponction lombaire revile une hdmorragie mdningde : globules
rouges ~ 920 000- gl -~, albuminorachie h 2 g . I ~.
L'dchographie cErEbrale montre une image hyperdchogEne
arrondie, situde derriSre le troisiEme ventricule, 6voquant une

Re~u le 2 novembre 1984; accept6 sous forme rdvisde le 5 mars
1985.

Tires a part : L. Martin, H6pital Gatien-de-Clocheville, 49,
boulevard BEranger, 37044 Tours Cddex.

OBSERVATION

368

L. MARTIN ET COLL.
Ventrlcule lot4r~l

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3~me ventrtcule

Fig. 1. - sagittale.

An~v~ysme

Echographie cErEbrale transfontanellaire.

Coupe

malformation vasculaire (fig. 1). L'examen tomodensitomEtrique
sans injection de produit de contraste permet de constater une
hEmorragie cErEbro-mEningEe avec inondation ventriculaire sans
dilatation majeure des ventricules. Le bdan biologlque est normal,
en dehors d'une anEmie avec une hEmoglobine h 9,8 g . 100
ml-~.
Quelques heures apr6s son admission, l'enfant est dans un coma
de stade II, avec paralysie faciale gauche et hEmiparEsie gauche
qui contre-indiquent un geste chirurgical prEcoce. Un traitement
symptomatique est effectuE: ventilation artificielle, position
proclive, restriction hydnque, barbituriques intraveineux. L'amElioration de l'6tat neurologique de l'enfant permet le sevrage du
respirateur et l'extubation h j4.

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Fig. 2. - - ArtEriographie carotidienne.

N6anmoins des signes neurologiques persistent : l'enfant est
obnubil6e, ne suit pas du regard et conserve de discrets signes
d6flcitaires gauches. L'art6riographie carotidienne et vert6brobasilaire pratiqu6e ~ j17 (fig. 2) objective un volumineux an6vrysme si6geant sur l'art6re c6r6brale post6rieure drolte, dont m
cure chirurglcale est r6alis6e a j25.
Le jour de l'intervention, la pr6m6dication comporte l'administration intrarectale de 0,03 mg • kg-1 d'atropine et de
1 mg - kg ~ de diaz6pam. La technique anesth6slque choisie est
une narconeuroleptanalg6sie avec eurarisation et rfalisation d'une
hypotension avec du nitroprussiate de sodium• L'induction est
facilit6e par l'administration courte d'halothane ~ 1,5 vol %
permettant rapidement de mettre en place une perfusion veineuse
et d'injecter une dose de 5 mg • kg -1 de thiopental ~ 2,5 %, puis
2 ~tg • kg-I de drop6ridol et 40 ~tg • kg-~ de ph6nop6ridine.
L'intubation naso-trach6ale est pratiqu6e pendant environ 3 mm,
apr6s injection de 0,5 ~t • kg -L de bromure de pancuronium avec
un tube Portex Blueline n ° 3,5 sans ballonnet. Une ventilation
contr616e en press~on positive intermittente est assur6e par un
circuit de Bain mont6 sur un RPR, avec un flux gazeux de
400 m l . kg - l " min -~ d'un m61ange de protoxyde d'azote et
d'oxyg6ne (50 %-50 %), Elle permet de maintenir une 16g6re
hypocapnie, v6rifi6e par la mesure des gaz du sang art6riel (Pcoz
4 kPa ou 30 mmHg, avec VT 60 ml et fR 30 c • min-]), de
mani6re h assurer une d6tente correcte du cerveau. L'enfant est
install6e en d6cubitus dorsal, t~te toumEe vers le c6t6 gauche•
L'interventton dure 6 h. L'anesthEsie est entretenue par des
r6injections de thiopental (dose totale : 15 m g - k g -1) et de
phEnopEridine (dose totale : 80 ~tg . kg-1).
Le conditionnement perop6ratoire comporte :
- un matelas chauffant et une couverture de survie afin de
maintemr la temperature centrale entre 36 et 37 °C, celle-ci Etant
vErifiEe_par la mesure continue de la temperature rectale;
- - un st6thoscope prEcordial et 0esophagien;
- - un cardioscope;
- - un capnographe;
- - t r o i s veines pEriphEriques ponctionnEes : deux avec un
catheter court (22 G) pour assurer un apport hydro-Electrolytique
de 5 ml • kg -1 - h -1 (250 ml de serum glucose ~ 5 % avec 0,50 g
de chlorure de sodium) et compenser les pertes sanguines, une
autre avec une Epicranienne (23 G) rEservfe ~ l'administration du
nitroprussiate de sodium;
- l'enregistrement continu de la pression artErielle sanglante,
effectuE avec un module Hewlett-Packard par un cathlon mis en
place par voie percutan6e apr6s test d'Allen;
- - la mesure de la diur6se horaire (poche de recueil).
L'acte chirurgical comporte deux t e m p s : la derivation du
liqmde cEphalo-rachidien en raison de l'hypertension intracr~nienne, puis l'abord de l'anEvrysme. Apr6s avoir r6alis6 un volet
fronto-occipital droit, un drainage ventriculaire exteme est mis en
place; une dissection minutieuse sous microscope de l'anEvrysme
permet la pose des clips sur les pEdicules vasculaires et sur
l'anEvrysme lui-m~me. Une hypotension artErielle contr616e est
nEcessaire pour aborder la malformation vasculaire intracr~nienne
lots de cette dissection.
Le nitroprussiate de sodium destine ~ obtenir cette hypotension
est administrE en perfusion ~ debit constant avec une seringue
61ectrique, h la dilution de 0,024 mg • ml -~ selon les precautions
d'usage. Une dose de 0,25 I x g - k g - 1 " min -1 pendant 20 min
(soit 1 ml de la solution) suffit h obtenir une hypotension utile et
modEr6e. La presslon art6rielle moyenne varie de 40 a 70 mmHg,
ce qui permet la pose des clips darts des conditions techniques
satisfaisantes. Les pertes sanguines sont 6valuEes h 160 ml, soit
30 % de la masse sanguine, et sont compensEes. En fin
d'intervention, les gaz du sang sont normaux, sans acidose
m6tabolique.

ANEVRYSME ARTC:RIELINTRACRANIEN
L'enfant est parfaitement rdveill6e et peut ~tre extub6e en raison
des conditions respiratoires, h6modynamiques et thermiques
(temp6rature = 36 °C) satisfaisantes. Les suites opdratoires sont
simples; l'enfant sort de l'h6pital dix jours apr6s l'intervention.
L'6volution ult6neure est marqu6e, cinq semaines plus tard, par la
survenue d'une hydrocdphalie 6volutive, sdquelle de l'h6morragie
intraventriculaire initiale. Une valve ventriculo-p6riton6ale est
mise en place. L'enfant est revue rdguli~rement en consultation;
elle a maintenant 16 mois et a un ddveloppement psychomoteur
normal pour son fige.
COMMENTAIRES

Cette observation permet plusieurs commentaires
concernant les an6vrysmes intracr~niens chez l'enfant,
le protocole anesth6sique et les modalit6s d'une hypotension contr616e chez un nourrisson, technique peu
habituelle ~ cet age.
Les an6vrysmes art6riels intracrfiniens chez l'enfant
au-dessous de 15 ans sont rares : ils repr6sentent 0,5 a
1,3 % de la totalit6 des an6vrysmes [5, 9]. I! peut s'agir
d'une anomalie isol6e. Des malformations associ6es sont
parfois d6crites : coarctation de l'aorte, polykystose
r6nale, toutes deux g6n6ratrices d'hypertension art6rielte, facteur favorisant la rupture de l'an6vrysme [6].
Ils peuvent compliquer une maladie de Marfan ou
d'Ehlers-Danlos. Le mode de r6v61ation habituel est
celui d'une h6morragie m6ning6e ou c6r6bro-m6ning6e
grave, d'installation brutale avec troubles de la
conscience et d6ficit neurologique. Plus rarement, c'est
le tableau d'un processus expansif intracr~nien li6 au
volume de l'an6vrysme lui-m~me [1, 5]. Mais seules les
m6thodes d'investigation permettent d'orienter le diagnostic. Parmi celles-ci, l'6chographie c6r6brale,
examen non invasif et r6alisable au lit du malade, est
tout a fait int6ressante et primordiale puisqu'elle permet
d'embl6e, en urgence, le diagnostic de malformation
vasculaire. Cette technique n'est cependant utilisable
que chez un nourrisson h fontanelle ouverte. Ult6rieurement, l'art6riographie c6r6brale reste un examen
indispensable pour confirmer le diagnostic d'an6vrysme
et pr6ciser la topographie des 16sions.
L'intervention chirurgicale est la seule th6rapeutique
curative. Elle ne peut ~tre cependant r6alis6e que dans
des conditions satisfaisantes. Dans le cas rapport6, toute
chirurgie pr6coce 6tait contre-indiqu6e par la gravit6 de
l'6tat neurologique. Le d61ai de trois semaines est admis
dans ces circonstances, afin de pouvoir intervenir dans
une situation plus favorable: cerveau non oed6mati6
avec un sac an6vrysmal moins fragile, chez un malade
ayant r6cup6r6 un 6tat neurologique compatible avec une
telle intervention. Au-dela de ce d61ai, le risque de
r6cidive h6morragique incite a ne pas prolonger l'abstention chirurgicale. En g6n6ral, le pronostic semble
meilleur chez l'enfant, les complications fr6quemment
observ6es dans les suites op6ratoires de l'adulte (vasospasme, thrombose art6rielle) 6tant tr6s rares.
Le sch6ma anesth6sique utilis6 doit correspondre aux

369

imp6ratifs d~ toute intervention neurochirurgicale:
procurer une anesth6sie profonde avec r6veil de bonne
qualit6, ne pas augmenter la pression intracrfinienne,
respecter le rapport d6bit sanguin c6r6bral/consommation
d'oxyg6ne. La neuroleptanalg6sie r6pond parfaitement a
ces objectifs. L'halothane, utilis6 habituellement chez le
nourrisson, est discutable du fait de ses cons6quences
6ventuelles sur la pression intracr~nienne. Son administration br~ve a l'induction appara~t cependant acceptable
a des concentrations inf6rieures ~ 2 %.
Quelques remarques concernant les conditions de
ventilation perop6ratoire peuvent ~tre formul6es. La
prudence s'impose vis-a-vis de l'association nitroprussiate de sodium-protoxyde d'azote, qui inhiberait pr6cocement certains syst6mes enzymatiques (rhodanbse
h6patique) [10]. I1 est n6cessaire de v6rifier la qualit6 de
la ventilation par une mesure r6guli6re des gaz du sang
et, mieux, par le monitorage de la fraction expir6e de
CO2 a l'aide d'un capnographe. Ce moyen de surveillance permet de ddpister rapidement les variations
brusques de Paco2, jouant directement sur la qualit6 de
la perfusion c6r6brale [10].
L'hypotension contr616e semble indispensable a la
r6ussite de l'acte chirurgical, afin d'dviter la complication majeure qu'est la rupture peropdratoire de l'an6vrysme. Pourtant l'application de cette technique chez
un nourrisson de trois mois, dont la pression art6rielle
moyenne est de 65 a 75 mmHg [2], mdrite quelques
remarques. Les donn6es de la litt6rature sont encore
limit6es sur ce sujet. Le cerveau de l'enfant est menac6
tr6s rapidement par l'hypoxie et l'isch6mie, en cas de
chute tensionnelle trop importante ou trop prolong6e
une temp6rature centrale physiologique. Ainsi, pour
MCLEOD et coll. [7], il n'est pas souhaitable de faire
baisser la pression artdrielle moyenne au-dela de
quelques minutes ~ des valeurs inf6rieures a 50 mmHg.
Pour toutes ces raisons, le nitroprussiate de sodium
semble indiqu6 du fait de sa rapidit6 d'action et de sa
rdversibilit6.
Cependant cet hypotenseur semble encore rarement
utilis6 dans ce type de chirurgie chez le tr6s jeune
nourrisson au cceur sain et les doses/t administrer restent
a pr6ciser. Les rdf6rences de la litt6rature concernent
plus souvent une population de grands enfants.
BENNETT et ABBOTT [3], rapportant une s6rie d'interventions correctrices de scoliose, proposent la dose
de 10 ~tg • kg -1
min -1. De m6me, MCLEOD et
coll. [7] pr6conisent une dose maximale de 8 a
10 ~tg • kg 1 . rain-1 dans la chirurgie des malformations art6rio-veineuses cdr6brales. Ces doses importantes n'ont pas 6t6 n6cessaires dans l'observation ddcrite, puisqu'une tr6s faible infusion de
0,25 ~tg • kg - I • min -~ a suffi h procurer imm6diatement un abaissement de la pression art6rielle moyenne a
40 mmHg, valeur suffisante pour obtenir de bonnes
conditions chirurgicales. Par contre, une dose de ddpart
0,5 ~tg • kg -1 • min - l ' administrde durant 2 min a

370

L. MARTIN ET COLL.

provoqu6 une chute de la pression systolique ~t
25 mmHg, valeur inf6rieure aux normes de s6curit6.
Cela a conduit ~ maintenir l'infusion ~ la dose de
0,25 Ixg • kg -~ • min -~ pendant 20 min. La r6versibilit6 a 6t6 imm6diate ~ l'arr~t du nitroprussiate (retour
une pression art6rielle moyenne de 80 mmHg).
D'autres techniques auraient pu 6tre retenues, en
particulier l'emploi de l'halothane h la concentration de
1,5 ~ 2 %, mode d'hypotension pr6f6rentiel rapport6 par
d'autres auteurs chez l'enfant de moins de six mois [4].
Mais l'efficacit6 de cette technique simple n'est pas
d6nu6e de risques myocardiques, comme l'ont d6montr6
PRYS-ROBERTS et coll. [8].
L'hypotension contr616e, m6me mod6rde, peut justifier la s6curit6 d ' u n monitorage hdmodynamique : la
mise en place d ' u n e sonde de Swan-Ganz permet alors
de mesurer les pressions de remplissage et de diagnostiquer t6t un bas d6bit cardiaque. Cette technique invasive
n'est pas simple chez le nourrisson de trois m o i s : les
veines jugulaires sont tr~s proches du champ op6ratoire
et le cath6t6risme des veines du bras avec une telle
sonde est souvent impossible du fait de leur faible
calibre.
En conclusion, le nitroprussiate de sodium associ6 ~t
une narconeuroleptanalg6sie a donn6 toute satisfaction
lors de la cure chirurgicale d ' u n andvrysme intracrfinien
chez un nourrisson de 2 mois et demi. Cependant, il
s'agit d'une technique d61icate et non d6nude de risque,
dont les indications doivent atre limit6es a un acte
chirurgical majeur, potentiellement h6morragique.

Remerciements : Nous remercions E. SALIBA, qui a rdalis6
l'6chographie cdr6brale.
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Les auteurs etudient I'effet de I'hypotension contr616e
sur les pertes sanguines peroporatoires, les relations
transfusions-thrombose postoperatoires et hypotension
contr61ee-thromboembolie postoperatoire. IIs comparent
aussi les resultats de deux types de prophylaxie thromboembolique: Dextran 70 par rapport a I'association
dihydroergotamine (DHE)-heparine. Cette etude porte sur
120 malades r~partis en quatre groupes. Les auteurs
concluent que I'hypotension contrSlee diminue significativement le saignement peroperatoire, mais n'a aucun effet
preventif sur les thromboses. Le dextran favorise le
saignement mais ne favorise pas les hematomes; la
prophylaxie thromboembolique est meilleure avec I'association DHE-heparine. Cet article est demonstratif des
erreurs & ne pas faire quand on veut 6tudier un
phenomene aussi complexe que la thrombose. Les
sous-groupes de 20 malades representent des series trop

courtes, inanalysables statistiquement. II West jamais bon
de vouloir etudier plusieurs phenomenes dans un seul
article, en particulier des faits aussi differents que
I'hypotension contr61ee et la prophylaxie thromboembolique. La frequence des thromboses (48 %) et des
embolies (19 %) est nettement superieure a celle trouvee
dans notre service d'orthopedie (respectivement 17 % et
3 %) avec une therapeutique plus simple. Faire le
diagnostic d'embolie pulmonaire sur la seule scintigraphie
est tres discutable. L'etude des thromboembolies est
difficile mais dolt porter sur des series importantes en ne
faisant varier qu'un facteur. Cet article montre qu'il faut
savoir de temps en temps prendre du recul vis-a-vis de la
litterature internationale; il aurait, je pense, et~ refuse
darts les Annales.
L. BESSON.

The topical use of sodium nitroprusside for relief in intraoperative arterial spasm. - - W.S. Mathews,
P.S. Motte. Anesthesio/ogy, 6 1 : 7 7 6 - 7 7 7 , 1984.
Dans quatre cas de spasme arterief, I'application locale
de nitroprussiate a leve ce spasme sans retentissement
g6n6ral. Pour les auteurs, les indications de cette
utilisation sont tres larges: microchirurgie, transplantation, shunt pour dialyse, etc. L'absence d'effet general

s'explique par les faibles doses utilisees, la degradation
locale du nitroprussiate par contact avec les tissus (les
auteurs utilisent une dilution de 0,2 mg. ml-1; quantite
maximale utilisee: 45 ml).
V. BANSSILLON.