AFASIA PRODUZIDA POR LESÃO PARAMEDIANA DO HEMISFERIO DOMINANTE REGISTRO DE UM CASO FRANCISCO OTAVIANO LIMA PERPETUO* As lesões provocadoras de afasia siuam-se, na maioria dos casos, no território suprido pela artéria cerebral média do hemisfério dominante. Muitos neurologistas provavelmente desconhecem que lesões da regif.o paramediana do hemisfério dominante podem levar à afasia. O caso descrito a seguir ilustra este fato. OBSERVAÇÃO D.R.P., 41 anos, parda, sexo feminino, foi internada no Hospital das Clinicas da U.F.M.G., transferida do Hospital Pronto-Socorro em 27-02-1978 com o seguinte relatório: "Estava bem até há 10 dias quando queixou-se de forte e súbita cefalôia e passou a não falar. aneurisma Foi submetida a arteriografia da artéria pericalosa esquerda posterior e de um segundo aneurisma cerebral que demonstrou a presença de na emergência da artéria frontal na artéria carótida interna direita da emergência da artéria comunicante posterior" sonolenta mas atendia comandos simples. estimulada, emitia sons ininteligíveis. acentuada no membro inferior, (Fig. 1). de rotina à altura Λ admissão mostrava-se Nfto falava espontaneamente mas, quando Apresentava hemi-paresia direita discreta, mais rigidez de nuca e incontinência físico era normal, exceto pelos achados neurológicos. Exames laboratoriais interna normais. urinaria. O exame Pressão arterial 100/60 mm Hg. Apresentou ligeira piora do estado de consciência nos dias subsequentes e decidiu-se continuar com o tratamento conservador, suspeitando aumento a presença de espasmo arterial. da hemi-paresia paciente submetida direita No dia 16 de março ocorreu súbito e agravamento do estado de consciência sendo a a craniotomia com remoção de hematoma que ocupava o sulco interhemisférico e regifio medial do hemisfério esquerdo adjacente artéria pericalosa, o qual foi clipado. ao aneurisma da A paciente evoluiu bem no pós-operatório, com acentuada melhora do estado de consciência e do deficit motor. Na altura do 7* dia de pós-operatório apresentava-se consciente e mantinha bom contacto com o ambiente, mas nfio emitia sons. meio de gestos. Obedecia bem ao comando verbal e se fazia entender por Testes para apraxia puco-facial e de membros eram normais. Em torno do 13o dia da pós-operatório começou a emitir sons. e, no 20o dia, imprecações Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte: * Professor Adjunto. quando contrariada. se nas paredes. Nesta ocasião passou a deambular em pequenos passos, apoiando- A incontinência urinaria persistia. Foi submetida a nova craniotomia para clipagem do aneurisma da artéria carótida direita em 20-01-1978. A cirurgia transcorreu bem e o pós-operatório foi tranqüilo. Angiografia de controle realizada no dia 24 de abril mostrou que os aneurismas estavam corretamente clipados e as artérias correspondentes permeáveis. Por ocasião da alta, no dia 28 de abril, a paciente respondia perguntas com dificuldade, usando poucas palavras, mas de forma geralmente correta e sem jparafasias. As falhas consistiam responder que levavam a manifestações de frustração. relativamente presrvada e a compreensão intacta, de inabilidade total em A capacidade de repetir estava como podia ser demonstrado por testes que consistiam em apontar objetos nomeados pelo examinador e pela capacidade de obedecer comandos. A paciente era analfabeta, razão pela qual não foi testar a linguagem escrita e lida. Após a alta hospitalar perdeu-se possível por completo o contacto com a paciente. COMENTÁRIOS Existe considerável evidência na literatura do papel da região pré-motora mediai superior do hemisférico domiantè na linguagem. Diversos autores mostraram que estimulação desta região produz parada da fala ou vocalização repetitiva 3 » » ^ . Outros descreveram afasia relacionada a tumores, feridas penetrantes ou infarto da região M , 4 , 5 , 8 , 9 , ; u q , i 3 , i 4 , i 5 . Petit- Dutaillis e col. publicaram caso semelhante ao nosso em que o agente etiológico foi o sangramento proveniente da ruptura de uma pequena mal-formação artério-venosa . 6 1 1 1 1 2 O quadro, caracterizado por ausência ou diminuição da linguagem falada espontânea, compreensão e repetição relativamente preservados e ausência de parafasias, assemelha-se ao denominado "afasia motora trans-cartical" por Goldstein . Não se tratava simplesmente de síndrome frontal pois, quando testada, a paciente encontrava-se alerta e mostrava sinais de frustração e ansiedade ao falhar nos testes. 7 Na maioria dos casos descritos houve acentuada melhora da afasia, o que se explica, provavelmente, pelas extensas conexões da área com estruturas sub-corticais e com a área homologa do hemisfério oposto a qual poderia assumir as fuções perdidas . 13 É provável que muitos casos de afasia secundária a lesões paramedianas não sejam diagnosticadas corretamente, em parte devido à transitoriedade dos principais sintomas e, em parte, devido à confusão com demência não especifica pela associação de incontinência urinaria, mutismo e aparente distúrbio de memória. RESUMO Uma paciente c o m evidência de ruptura de aneurisma da artéria pericalosa esquerda e formação de hematoma envolvendo a fissura interhemisférica e região paramediana d o hemisfério esquerdo apresentou inicialmente quadro de mutismo que evoluiu para afasia caracterizada p o r ausência de fala espontânea, relativa preservação compreensão. da capacidade de repetição e evidente preservação da O quadro corresponde à chamada "afasia motora trans-cortical". A paciente apresentou acentuada melhora, em curto espaço de tempo, após a drenagem d o hematoma. A possibilidade de que lesão da região paramediana d o hemisfério cerebral dominante possa provocar afasia é p o u c o conhecida e muitos c a s o s são provavelmente mal diagnosticados, devido à transitoriedade d o s principais sintomas e à confusão c o m demência não específica. SUMMARY Aphasia produced by paramedian lesion of the dominant hemisphere: of a case. report A 41 year old w o m a n with a ruptured left pericalosal artery aneurysm and hematoma in the inter-hemispheric fissure and paramedian region of the left hemisphere presented with mutism which turned to aphasia characterized by absent spontaneous speech, lack of paraphasias, relative preservation of repetition and evident preservation o f comprehension. T h i s picture conforms to the s o called "trans-cortical motor aphasia". T h e fact that lesions of the paramedian region o f the dominant hemisphere, in and around the secondary motor area, can produce aphasia is unknowm to many neurologists and several such cases are probably misdiagnosed due to the transience of the major symptons and to confusion with non-specific dementia. REFERENCIAS 1. 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