Eur Arch Psychiatr Neurol Sci (1984) 234 :125-136 Archives Eropea of and Psychiatry Neurological Sciences © Springer-Verlag 1984 Das graphische Disconnections-Syndrom* Anton Leischner Ehem Direktor der Rheinischen Landesklinik fir Sprachgestdrte in Bonn, D-5300 Bonn, Bundesrepublik Deutschland The Graphic Disconnection Syndrome Summary A method is proposed for studying writing ability in both hands of agraphic aphasics with hemiplegia In cases with agraphia performance when writing dictation was superior with the paralysed arm Literal paragraphia was more frequent in the left hand and verbal paragraphia and perseveration were found exclusively on the left side In a control group of aphasics with agraphia but without hemiplegia, these differences were not noted It is concluded that this hitherto unknown phenomenon is caused by intersection ot the path between the graphic region of the dominant hemisphere and the corpus callosum. Therefore the syndrome is termed "graphic disconnection syndrome". Key words: Aphasia Agraphia Hemiplegia Writing aid Writing dictation Side difference Graphic disconnection syndrome Zusammenfassung: Es wird eine Methode angegeben, mit welcher man die Schreibfihigkeit der agraphischen Aphasiker mit Hemiplegie an beiden Hinden untersuchen kann Dabei hat sich ergeben, da B die Leistungen im Diktatschreiben bei solchen Aphasikern auf der gelahmten rechten Seite besser sind als auf der anderen. Beim Schreiben mit der linken Hand waren die literalen Paragraphien haufiger, es traten auf dieser Seite aber auch verbale Paraphasien und Perseverationen auf, die auf der rechten Seite nicht vorkamen. Diese Seitendifferenzen traten aber nur bei hemiplegischen Agraphien in Erscheinung Bei einer Kontrollgruppe von Aphasien mit Agraphie ohne Hemiplegie waren keine solchen Seitendifferenzen nachweisbar. Es wird angenommen, da B dieses, bisher unbekannte Phanomen durch Unterbrechung der Kommissurenfasern zwischen der graphischen Region der dominanten Hemisphare und dem Balken verursacht wird Deshalb wurde es als ,,Graphisches Disconnections-Syndrom" bezeichnet. * Die Arbeit wurde mit Unterstiitzung der Deutschen Forschungsgemeinschaft ausgefiihrt. Sonderdruckanfragen an: A Leischner, von-Sandt-Strasse 129, D5300 Bonn 3, Bundesrepublik Deutschland Schliisselworter: Aphasie Agraphie Hemiplegie Schreibgriff Diktatschreiben Seitendifferenz DisconnectionsSyndrom Einleitung Als der Mensch im Verlaufe von mehreren Jahrhunderttausenden die Sprache erworben hatte, also zum homo sapiens geworden war das geschah wahrscheinlich zur Zeit des Neanderthalers zwischen 120000-40000 Jahren v Chr -, wurde das ursprfinglich paarige Gehirn zu einem funktionell unpaarigen Organ Mit einer Rechtshandigkeit entwickelte sich eine Linkshirnigkeit Die graphischen Leistungen, deren Anfange man bis in die Zeit des Cro-Magnonmenschen, bis etwa 30000 v Chr , verfolgen kann, standen ebenso wie die Motorik der rechten Hand unter dem bestimmenden Einflu B der linken Hemisphere Die Uberwertigkeit der linken Hirnhilfte ffir die sprachlichen Leistungen ist in der Aphasiologie eine alte Erkenntnis, denn schon Dax sen berichtete 1836 fiber 40 Kranke, welche Sprachst 6 rungen hatten und bei denen die Lasion des Hirnes stets die linke Hemisphare betraf Er war damit zum Entdecker der Dominanz geworden Es ist aber schon seit langem bekannt, da B es auch einen geringen Prozentsatz von Linkshandern gibt Urspriinglich glaubte man, da B diese ein Spiegelbild der Rechtshander seien, da B bei ihnen also beziiglich der Sprache eine ,,Rechtshirnigkeit" bestehe Juingere Forschungen, besonders die Arbeiten von Humphrey und Zangwill (1952) in England und von Conrad (1949) in Deutschland, haben aber gezeigt, da B bei Linkshandern die Unilateralitat viel weniger ausgepragt ist als bei Rechtshandern Die Aphasien der Linkshander sind daher auch symptomatisch warmer und zeigen eine schnellere Riickbildungstendenz als die der Rechtshander Man sollte deshalb nicht mehr von einer Dominanz, sondern nur noch von einer Oberwertigkeit der linken Hemisphare beim Rechtshander sprechen Im uibrigen haben neuere Untersuchungen (Milner 1974) ergeben, da B auch 70% der Linkshander eine linkshirnige Sprachreprasentation haben Der Begriff der Ambidextrie, der Beidhandigkeit, wurde in neuerer Zeit ebenfalls differenzierter gefalt als ehedem Subirana (1969) unterschied mehrere Abstufungen von Handigkeit. 126 Wegen des starken Oberwiegens der Rechtshandigkeit wird das Schreiben in der Regel mit der rechten Hand ausgefihrt In den europiischen Lindern wurden auch die Linkshander bis vor kurzer Zeit gezwungen, mit der rechten Hand das Schreiben zu erlernen In den USA ist es den Kindern schon seit lingerer Zeit freigestellt, welche Hand sie zum Schreiben benfitzen wollen Diese Einstellung setzt sich auch bei uns nun immer deutlicher durch Wie schon Potzl betont hat, ist die physiologische Schreibrichtung ein abduzierendes Schreiben, der Linkshinder mii 13te deshalb eigentlich Spiegelschrift schreiben Bei Agraphischen kommt dies tatsichlich als seltenes Ereignis vor (Leischner 1969) Wenn der Linkshiinder abduzierend schreibt, dann verdeckt die schreibende Hand stets das, was eben geschrieben worden ist Das gleiche gilt allerdings auch fiir alle semitischen Schriften, wenn sie mit der rechten Hand geschrieben werden. Der Verlust der Schreibfihigkeit, die Agraphie, tritt fast immer im Rahmen aphasischer St6 rungen auf Die seltenen Fille von reiner Agraphie spielen zahlenmi 13 ig nur eine geringe Rolle Die schweren Aphasien werden in einem erheblichen Prozentsatz von rechtsseitigen Hemiplegien begleitet. In unserem Krankengute von 430 Aphasien hatten die Totalaphasien in 57,9 % die gemischten Aphasien in 41,3% und die motorisch-amnestischen Aphasien in 36,5 % der Flle eine Hemiplegie Es ist allgemein iblich, da B man bei diesen Kranken, wenn sie eine Agraphie haben, versucht, ihnen das Schreiben mit der linken Hand wieder zu lehren Die linke Hand steht jedoch nur motorisch, nicht aber beziiglich ihrer sprachlichen und graphischen Leistungen unter der Kontrolle der nichtdominanten Hemisphire (Ich spreche hier nur von den Rechtshindern) Es erhebt sich daher die Frage, ob die Fortschritte bei einem Agraphischen nicht schneller erzielt werden k6 nnten, wenn es m6 glich ware, da B er mit der rechten Hand, also mit der Hand, die einen unmittelbareren Zugang zur dominanten Hemisphbre hat, das Schreiben wiedererlernen k6 nnte. Im Schrifttum finden sich nur wenige Beschreibungen von Aphasikern, bei denen das Schreiben mit beiden Hinden untersucht worden ist Die meisten dieser Kranken hatten keine Hemiplegien Nur Pitres (1884) und Geschwind und Kaplan ( 1962) haben Agraphien beschrieben, die urspriinglich Hemiplegien hatten Sie haben aber das Schreiben zu einer Zeit untersucht, als sich die Hemiplegie bereits so zuriickgebildet hatte, daB die Kranken das Schreibgerit bereits wieder mit der rechten Hand fiihren konnten. In der Rheinischen Landesklinik fir Sprachgestorte in Bonn hatten wir uns seit langer Zeit bemfiht, den Aphasikern mit Hemiplegien das Schreiben mit der gelihmten rechten Hand zu erm 6 glichen Ursprfinglich lag dem der Wunsch zugrunde, dadurch eine Bereicherung der mediko-mechanischen Obungsbehandlung des rechten Armes zu erreichen. Bei diesen Versuchen konnten wir im Jahre 1965 erstmals einen Kranken beobachten, bei dem die Schreibleistungen, die mit Hilfe eines Schreibgriffes auch mit dem rechten Arm gepriift wurden, eine deutliche Seitendifferenz zeigten 1970 konnten wir diese merkwiirdige Erscheinung dann bei einer Frau wiederum feststellen, ausfiihrlich untersuchen und beschreiben Im weiteren Verlaufe Bhnlicher Untersuchungen stellte es sich bald heraus, daB sich solche Seitendifferenzen in den Schreibleistungen nur dann nachweisen lieten, wenn die Kranken eine Hemiplegie hatten Uber 5 solcher Aphasiker habe ich vor kurzer Zeit berichtet (1983) Inzwischen haben sich die einschlagigen Beobachtungen aber vermehrt, und es konnte auch die Rfickbildung einer solchen Seitendifferenz beobachtet werden Deshalb soll hier uiber neuere Erkenntnisse bei diesem Syndrom, welches wir graphisches Disconnections-Syndrom genannt haben, berichtet werden. Die Untersuchungsmethode Nach einer Reihe von Vorstufen wurde ein Schreibgriff entwikkelt, der aus einer eif6 rmigen Kunststoffhilse besteht (Abb 1), in welche ein nach mehreren Seiten hin bewegliches Gelenk eingeffigt ist und an das ein ringfOrmiger Halter fuir einen Bleistift angebracht ist Der Kranke mu B3 nun den eiformigen Teil mit seiner geliihmten Hand umfassen und festhalten Er kann dann mit der ihm verbliebenen beweglichen Muskulatur des rechten Armes und der Schultermuskulatur Buchstabenformen schreiben. Da die meisten Hemiplegiker die Finger der gelihmten Hand in Beugestellung halten und oft sogar die Tendenz zu einer Beugekontraktur besteht, gelingt es ihnen fast immer, den Schreibgriff fest zu umklammern Weil sie aber in der Regel die Hand nicht pronieren konnen und die Finger nicht strecken, sondern h 6chstens geringfiigig beugen k 6 nnen, ist es notwendig, da B der Untersucher ihren Arm in die richtige Schreibstellung bringt und daffir sorgt, da13 der Bleistift seinen Kontakt mit der Schreibunterlage nicht verliert Es ist sehr wichtig, daB sonst keinerlei Hilfe geleistet wird Die Formen der Buchstaben und vor allem die Buchstabenfolge mu B der Kranke selbst mit der ihm noch zur Verfiigung stehenden Muskulatur der Hand, des Armes oder sogar der Schulter schreiben Der Untersucher darf nur dann helfend einspringen, wenn der Patient ein neues Wort beginnen will oder wenn der fol- Abb 1 Schreibgriff Der Patient umfa Bt mit der rechten Hand den Schreibgriff Der Untersucher bringt mit beiden Handen den Unterarm des Kranken in die richtige Schreibposition 1 Der Schreibgriff wurde von der Kunststoffverarbeitungsfirma Heinz Schulz, Holzlarer Weg 2, D-5300 Bonn 3, (Beuel-Pfitzchen) hergestellt. 127 gende Buchstabe eines Wortes von einem anderen Punkt aus geschrieben werden mu13, als der vorhergehende Buchstabe aufgeh 6 rt hat Es diirfen keine aktiven Schreibbewegungen des Kranken unterdriickt werden, man mu13 jedem seiner Schreibimpulse nachgeben Die Uberwachung solcher Schreibleistungen verlangt vom Untersucher eine gewisse Obung Er mul es lernen, dem Kranken nur beim Einnehmen der Schreibpositionen zu helfen und mu 3, sobald er die ersten eigenen Innervationsimpulse im gelahmten Arm des Kranken spiirt, jegliche eigene Innervation einstellen Naturlich werden die Buchstabenformen mit dem gelahmten Arm kalligraphisch nicht so einwandfrei geschrieben werden wie mit dem gesunden Wesentlich ist nur, da B der Kranke die Auswahl der Buchstaben trifft und da B die Buchstabenformen berhaupt erkenntlich sind. Die Untersuchung des Schreibens Bei allen Patienten war eine vollstaindige neurologische und hirnpathologische Untersuchung vorausgegangen In einer gesonderten Sitzung wurde dann das Diktatschreiben von 3-4 W6 rtern und eines kurzen Satzes mit der linken Hand gepruft. Nachher wurde der Kranke durch andere Aufgaben fiir etwa 10 Minuten abgelenkt Erst dann wurde dem Kranken der Schreibgriff in die gelahmte Hand eingefuigt Bei der ersten solchen Untersuchung wurden einige Vorubungen im Nachzeichnen von Strichen und Wellenlinien durchgefiihrt Dabei kann festgestellt werden, ob der Kranke uberhaupt in der Lage ist, den Schreibgriff entsprechend festzuhalten und zu fiihren. Wenn dies gesichert war, wurden ihm die gleichen Worte nochmals diktiert, und er wurde ermuntert, sie mit dem gelahmten Tabelle 1 Klinische Obersicht uiber die Aphasien mit Hemiplegien Nr Name Ge schlecht Alter Beruf Atiologie Neurologischer Befund Hirnpathologischer Befund 1 G B (616)a c 38 Tischler Verschlu 13 Hemiplegie u. Totalaphasie, St 6rungen der der A cer. med li. Hemihypisthesie re. Autotopognosie, der Fingergnosie, Hochdruck Hemiplegie re. Ather cer. Diabetes, Gesichtsfeld o.B. der Re -li -Unterscheidung, Dyspraxie, konstruktive St6rungen. 2 Sp K (726) a 66 Dipl. Chem. Insult 3 W K (821) a 44 Kaufm. Ang. 4 C H (831) d 53 Ing f. Werk- stoff- 5 F E (657) 9 57 Sensorisch-amnestische Aphasie, Agraphie, Alexie, St 6 rungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Re -li -Unterscheidung und des Rechnens 1 Insult mit 38 J , 2 Insult mit 41 J. Hemiplegie Hemihypasthesie re. Insult, Ather cer. Stenose im Hemiplegie u. der Re -li -Unterscheidung, Dyspraxie, Akalkulie, konstruktive und optische-gnostische St 6 rungen. Motorisch-amnestische Aphasie, Hemihypisthesie re. Paragraphien, Paralexien, St 6rungen des Rechnens. Hemiplegie u. Hemianopsie re. Totalaphasie, St 6 rungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Re -li -Unterscheidung, des technik li Carotisbereich Stanzerin Insult Totalaphasie, Storungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, Rechnens, Dyspraxie, konstruktive und optische-gnostische St 6rungen. 6 H W (924) (d 59 Maschinen schlosser 3 Insul te Hemiplegie u. Hemihypasthesie re. 7 H R (871) a 65 Kauf mannischer Angestellter Hirner nbolie mit 63. i J Hemiplegie u. Hemihyplsthesie Hausfrau Insult mit 45. J 8 Sch M (733) 9 51 re. Hemiplegie u. Hemihypasthesie re. Totalaphasie in Riickbildung, Strung der Autotopognosie, Akalkulie, leichte Dyspraxie. Totalaphasie in Riickbildung, St6rungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Re -li Unterscheidung, Dyspraxie, Akalkulie, konstruktive St 6rungen Totalaphasie, Akalkulie, St 6rungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Re -li -Unterscheidung, der Praxie, konstruktive und optische-gnostische St 6 rungen. a Diese Zahlen sind die laufenden Nummern der Krankengeschichten 128 Arm zu schreiben Wihrend des Schreibens wurde jedes Wort immer wieder langsam vorgesprochen, aber nicht buchstabiert. Die vorher mit der anderen Hand geschriebenen W6 rter wurden selbstverstindlich dabei verdeckt gehalten Man erhielt dadurch von jedem Kranken eine Schriftprobe, bei der beiden Armen die gleichen W6 rter diktiert worden waren, wodurch die Leistungen gut vergleichbar und die Unterschiede leicht bewertbar sind. Nach einem gewissen Abstande, meist nach einer Woche, wurde die gleiche Untersuchung mit anderen Worten durchgefiihrt Es wurde aber zuerst mit der anderen Hand, also mit der gelihmten, begonnen. Bei Patient H W (Nr 924), geb 1922, werden aus 8 Schriftproben 2 dargestellt Anamnese und klinischer Befund siehe Tabelle 1, Fall 6. Das Krankengut Bisher haben wir bei 43 Aphasischen mit Agraphie und Hemiplegie 178 derartige Untersuchungen ausgeffihrt Hier soll fiber 8 dieser Kranken berichtet werden Ffir ihre Auswahl war entscheidend, da B wir bei ihnen fiber lingere Zeit mehrere Untersuchungen durchfiihren konnten, die im wesentlichen stets die gleichen Ergebnisse zeigten Da das beobachtete Phinomen bisher unbekannt war, wurden auch solche Falle ausgewahlt, die besonders fiberraschende Symptome boten. Eine Ubersicht fiber die pers 6nlichen Daten, die Atiologie sowie den neurologischen und hirnpathologischen Befund vermittelt die Tabelle 1 (Der Fall 2 dieser Tabelle wurde in einer frfiheren Arbeit (1983) kasuistisch besprochen). Zur besseren Erliuterung der nachfolgenden Zusammenstellungen der Befunde sollen charakteristische Schriftproben der Falle 3,5,6 und 7 mitgeteilt werden. Eine besonders auffillige Seitendifferenz beim Diktatschreiben zeigte Patientin F E (Nr 657), geb 1922 Anamnese und klinischer Befund siehe Tabelle 1, Fall 5 Aus 3 Schriftproben wurde die vom 16 1 80 ausgewlhlt. Abb 3a Von den 8 Schriftproben, welche bei dem Kranken durchgefihrt wurden, m6chte ich hier zwei zeigen (18 2 81) Die Worte (Lampe, Fenster, Nagel) und den Satz (Der Baum ist gro 3) schrieb er mit der rechten Hand mit Schreibgriff richtig Beim Schreiben mit der linken Hand waren die drei Worte deutlich paragraphisch entstellt. Anstelle (Lampe) schrieb er ,,Sahme", bei (Fenster) perseverierte er dann an diesem Wort (Nagel) schrieb er mit einer Buchstabenverstellung ,,Nagle" Beim Satz setzte er seine Perseveration fort und schrieb ,,Sahme" Er konnte also links auf ein einfaches Satzmuster iiberhaupt nicht eingehen (Abb 2) Abb 3 b ( 9 3 81) Die Worte (Telefon, Schreibmaschine, Geduld) und den Satz (Der Schnee schmilzt) schrieb er rechts fast richtig, er lie B nur die Querstriche bei f und t aus Links schrieb er (Geduld) am besten, nur mit kleinem Anfangsbuchstaben (Telefon) entstellte er zu ,,Terbaste" Bei (Schreibmaschine) kam es zu einer Uberproduktion ,,Schreibschinemaminer" Vom diktierten Satze schrieb er nur den Artikel richtig, dann entgleiste er wieder perseveratorisch in das vorhergehende Wort und setzte fort: ,,gegulden". Abb 2 (16 1 80) Als sie (Brot) schreiben sollte, schrieb sie links nur einen L-ihnlichen Buchstaben, wihrend sie mit der rechten Hand das Wort richtig schrieb Bei (Salz) schrieb sie rechts auch fehlerlos, links aber kam es zu einer Paragraphie ,,Salu" (Milch) schrieb sie rechts mit einer Buchstabenauslassung ,,Milh", links aber schrieb sie nur ,,Ma" Bei diesem Kranken zeigten sich neben den Seitendifferenzen in der Leistung also einseitige Perseverationstendenzen und einmal sogar eine paragraphische Uberproduktion. Von Patient H R (Nr 871), geb 1915, werden von 8 Schriftproben 4 nlher besprochen und gezeigt Anamnese und klinischer Befund siehe Tabelle 1, Fall 7. 129 Abb 4 a (9 3 81) Das Wort (Auto) schrieb er beidseits richtig (Kreide) wurde rechts zwar mit starken Buchstabenentstellungen, sonst im wesentlichen richtig geschrieben, links aber schrieb er ,,Kom Koben" (Durst) schrieb er rechts richtig, links aber als ,,Wasser", also als semantische Paragraphie mit deutlicher inhaltlicher Beziehung zum Testwort Beim Satz (Die Wiese ist griin) waren rechts die Worte (Die) und (ist) gut leserlich, bei (Wiese) schrieb er ein deutsches W (der Kranke war 65 Jahrel), und die Buchstaben ,,i, e und e" waren noch erkenntlich, dazwischen fiigte er eine Form ein, die kaum zu deuten ist Anstelle von (griin) schrieb er etwas wie ,,oa au" Mit der linken Hand schrieb er nur den Artikel richtig, dann folgten Wortbildungen ,,wars Poten", die auch klanglich keine Ahnlichkeit mit dem diktierten Worte hatten. Abb 4 b (12 3 81) Das Wort (Schraube) schrieb er links leicht paragraphisch ,,schraub", rechts war nur das e am Ende formentstellt Bei (Radiergummi) kam es links, anscheinend unter perseveratorischem Einfluf, nur zur Silbe ,,sche", rechts schrieb er das Wort fast richtig, nur die mittleren Buchstaben waren formentstellt Bei (Arbeit) begann er links mit einer sinnlosen Silbe ,,Ken" und stellte noch ein ,,K" darunter, dann aber lieferte er ein sinnvolles Wort ,,Denker", welches zum Testwort in einer interessanten inhaltlichen Beziehung stand Rechts hatte er (Arbeit) richtig geschrieben Beim Satze (Das Buch ist dick) schrieb er links die Paragraphie ,,Buck" und fiigte zwei Silben hinzu: ,,in" und ,,Me" Mit der rechten Hand schrieb er die ersten drei Worter richtig und nur das Adjektiv paragraphisch ,,ouk" Abb 4c (16 3 81) An diesem Tage wurden ihm vier Farbnamen zuerst links diktiert Keinen schrieb er richtig: (griin) ,,ege" Bei (gelb) machte er eine Figur, hnlich einem griechischen psi, bei (rot) lediglich einen Strich, und (blau) schrieb er paragraphisch als ,,Kafen" Mit der rechten Hand schrieb er mit Schreibgriff (rot, griin, blau), richtig, (gelb) wurde zuerst etwas verkritzelt, dann aber auch richtig geschrieben Es fiel auf, da B bei den Farbnamen die Seitendifferenzen in den Schreibleistungen noch viel deutlicher waren als bei den Substantiven. Abb 4d (7 4 81) An diesem Tage wurden die Farbnamen wiederholt, nur wurden sie zuerst mit der rechten Hand geschrieben Er schrieb sie rechts mit leichten Paragraphien ,,gug, gale, rat, blu", links aber schrieb er vier ganz unzutreffende wortihnliche Gebilde ,,haus, bohe, balle, bele", wobei die starke Perseverationstendenz bei diesem Wort deutlich in Erscheinung trat (Abb 4 d) Bei diesem Kranken war die Produktion semantischer Para graphien innerhalb der Kategorie des Testwortes die bemer kenswerteste Fehlleistung, ebenso aber auch die starke Perseverationstendenz Beide Erscheinungen traten nur beim Schreiben mit der linken Hand zutage Au13 erdem war zu beob achten, dab er mit der linken Hand immer nur Blockschrift schrieb, wihrend er mit der rechten Hand sofort die Kursivschrift wihlte, es bestand also auch darin eine Seitendifferenz. Bei Patient W K (Nr 821), geb 1936, war ebenfalls eine schwere einseitige Perseverationstendenz zu beobachten. Anamnese und klinischer Befund siehe Tabelle 1, Fall 3. 130 Abb 5 (11 1 81) Die Worte (Hut) und (Diebstahl) schrieb er zuerst mit der rechten Hand richtig, das Wort (Radio) paragraphisch als ,,Raao" Mit der linken Hand aber schrieb er bei diesen Worten "Dal, Bal, Bal" Den Satz (Der Winter ist kalt) hatte er mit der rechten Hand fast richtig geschrieben, lediglich mit Auslassung der i-Punkte und Querstriche, mit der linken Hand aber brachte er nur 2 sinnlose Paragraphien zustande: ,,Walo" und ,,dach" Der letzte Buchstabe war schwer zu deuten, wenn es wirklich ,,dach" heilen sollte, k 6nnte man eine sinnvolle Beziehung zu Winter und kalt annehmen Bewertung Die Schriftproben wurden dann (wie in Tabelle 2 beschrieben) bewertet. Die Leistungen wurden also nach einer fiinfstufigen Skala bewertet, wobei der Grad der Verstindlichkeit, der Kommunikationswert des Geschriebenen das ausschlaggebende Kriterium war Die Ergebnisse dieser Punktbewertung bei den acht Aphasikern mit Agraphie und Hemiplegie zeigt die Tabelle 3. In der ersten Kolonne wird die Anzahl der einzelnen Proben angegeben Es wurden daher bei den 8 Kranken 45 Einzeluntersuchungen durchgefiihrt Betrachtet man nun die von den einzelnen Patienten erreichten Punktzahlen, so sieht man, da B in alien Fallen mit der gelihmten rechten Hand wesentlich mehr Punkte erzielt wurden als mit der gesunden linken Hand. Tabelle 2 Bewertung der Leistungen von Aphasikern beim Diktatschreiben mit beiden Hinden Punktzahl Leistung 0 Es wurde Uberhaupt keine schriftliche Leistung erbracht. Es wurden nur einzelne Buchstaben oder Silben, aber keine W6rter geschrieben Vorgeschriebene Anfangssilben wurden nicht oder falsch erginzt. Es wurden W6 rter mit so schweren Paragraphien geschrieben, daB sie nicht erkenntlich waren oder andere W6rter geschrieben als diktiert worden waren. Vorgeschriebene Anfangssilben wurden aber richtig erganzt. Es wurden W6 rter mit literalen Paragraphien geschrieben, die erkenntlich waren und den diktierten W6rtern entsprachen. Das diktierte Wort wurde fehlerlos geschrieben. 1 2 3 4 Deshalb weist auch das Gesamtergebnis eine erhebliche Seitendifferenz zu Gunsten der rechten Hand auf, namlich 369 zu 567 Punkte, eine Differenz von 198 Punkten Im Durchschnitt wurden beim Schreiben mit der linken Hand bei den 8 Kranken 6,5 Punkte und beim Schreiben mit der rechten Hand 12,1 Punkte erreicht Das Oberwiegen in den Leistungen beim Schreiben mit dem rechten Arm betrug im Durchschnitt 24,75 Punkte. Einmal haben wir auch untersucht, ob sich wesentliche Unterschiede ergeben, je nachdem, ob der Kranke diese Proben zuerst mit der linken oder zuerst mit der rechten Hand mit Schreibgriff ausffihrte Es zeigte sich, da B in beiden Faillen die Uberlegenheit der rechten Hand vorhanden war Deshalb wird hier auf diese Frage nicht weiter eingegangen. Als Kontrollgruppe haben wir 6 Aphasiker mit Agraphien untersucht, welche keine Hemiplegie hatten Die klinischen Daten dieser Kranken zeigt die Tabelle 4. Der wesentliche Unterschied dieser Kontrollgruppe gegenfiber der Ausgangsgruppe besteht darin, da B diese Kranken entweder iiberhaupt keine Lahmungserscheinungen oder eine so geringe rechtsseitige Hemiparese hatten, daB sie weiterhin mit der gewohnten rechten Schreibhand das Schreibgerat fiihren konnten Bei ihnen wurde das Diktatschreiben in gleicher Weise und unter den gleichen Bedingungen wie bei den Aphasikern mit Hemiplegien gepriift Die Schriftproben wurden in der gleichen Weise bewertet Dabei zeigte sich zu unserem Erstaunen, da B 1 kein wesentlicher Unterschied zwischen den Schreibleistungen der beiden Hinde zu erkennen war Tabelle 5 gibt dariber Auskunft. Wegen der geringen Anzahl der beschriebenen Beobachtungen und der nur auf die Kommunikationsffihigkeit gerichteten Punkteskala der Bewertung wurde von weitergehenden statistischen Auswertungen Abstand genommen. Hingegen erschien uns wichtig, eine Verlaufsbeobachtung des beschriebenen Syndroms anzuffigen Es ist uns nmlich gelungen, bei einem Kranken aus der Ausgangsgruppe, dem Fall 4, C H , von dem die klinischen Daten in Tabelle 1 gezeigt wurden, wihrend eines neuerlichen Aufenthaltes an der Klinik auch bezfiglich seiner beiderseitigen Schreibleistungen Nachuntersuchungen anzustellen Bei den in gleicher Anzahl und unter den gleichen Bedingungen durchgefiihrten 5 Kontrolluntersuchungen wurden auch die gleichen Testworte gebraucht wie bei der Erstuntersuchung Dadurch sind die erreichten Punktzahlen aus dem Jahre 1979 gut mit denen von 1981 miteinander vergleichbar (Tabelle 6). Es zeigte sich demnach, da Bl die bei der ersten Untersuchung vorhandene deutliche Seitendifferenz in den Schreibleistungen innerhalb von zwei Jahren verschwunden war Wahrend der Kranke 1979 mit der linken Hand 43 und mit der rechten Hand 61 Punkte erreicht hatte, also eine Seitendifferenz von 18 Punkten zu Gunsten der rechten Hand bestanden hatte, erzielte er bei der nunmehrigen Nachuntersuchung mit beiden Hinden nach einigen geringen sich gegenseitig aufhebenden Seitendifferenzen in der Gesamtwertung von 5 Einzeluntersuchungen mit beiden Hinden die gleiche Punktzahl Das Schreiben mit der linken Hand hatte sich erheblich gebessert, von 43 auf 74 Punkte, aber auch das Schreiben mit der rechten Hand hatte noch eine leichte Steigerung erfahren, von 61 auf 74 Punkte Daraus kann man den Schlu B ziehen, da B die seitendifferenten Schreibleistungen bei Aphasikern mit Agraphie und Hemiplegie nicht konstant bleiben miissen, sondern da13 sie im Rahmen der sprachlichen und allgemeinen Besserung wieder 131 Tabelle 3 Vergleich der Leistungen im Diktatschreiben mit beiden Hinden bei Aphasikern mit Hemiplegien nach Punktzahlen und ihre Durchschnittswerte Fall Name Anzahl (Prot Nr ) Geschlecht der Proben Erreichte Punktzahl mit der mit der Durchschnittliche Punktzahl mit der mit der ii Hand re Hand Ii Hand re Hand Oberwiegen derre Hand nach Punkten 1 2 G B (616) Sp K ( 726) 6 ' 7 5 49 63 74 77 7 12,6 10,6 15,4 25 14 3 4 5 W K (821) C H ( 831) F E (657) 6 6 6 5 3 27 43 14 65 61 32 4,5 8,6 4,6 10,8 12,2 10,7 38 18 18 6 H W (924) 96 119 12,0 H R (871) 6 6 8 7 8 62 113 7,7 14,9 13,7 23 51 8 Sch M (733) 9 3 15 26 5,0 8,7 11 45 369 567 8 Summen Durchschnittswerte 198 6,5 12,1 24,75 Tabelle 4 Klinische Befunde bei Aphasikern ohne Hemiplegie Nr Name Ge schlecht Alter Beruf Atiologie Neurologischer Befund Hirnpathologischer Befund 1 Eu (868) 6 59 Kauf miinnischer Ange stellter Offene Hirn verletzung li temporal Hemianopsie re , sonst nur geringe Ausffille Sensorisch-amnestische Aphasie, Paragraphien, Paralexien, St6rungen des Lesesinnverstandnisses, der Autotopognosie, der Fingergnosie, des Rechnens, glossolabiale Dyspraxie. 2 We (863) 9 63 Hausfrau Carotis-int Stenosen, re OPmit60J , ii OPmit63 J , Insult (Thrombose) Leichte Hemi parese re Amnestisch sensorische Aphasie, Agraphie, Alexie, Str 6 rungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, Akalkulie, Dyspraxie, konstruktive und optisch-gnostische St 6rungen. 3 Bii (872) 6 32 Klempner Poplitea Verschlu B Oberschenkel amputation, Insult Latente Hemi parese re Motorisch-amnestische Aphasie, Paragraphien, Paralexien, St Brungen der Re -li -Unterschneidung, Dyskalkulie. 4 Ro (883) 6 25 Kraftfahr zeugmecha niker Mopedunfall, Schidelbasis bruch, Impressions fraktur li temp , intra cerebrale Blutung temporo-basal Leichte Reflex steigerungen re , Hemianopsie re Amnestisch-sensorische Aphasie, Paragraphien, Paralexien, St 6rung des Lesesinnverstindnisses, der Re -li -Unterscheidung, der Fingergnosie, Dyskalkulie, konstruktive St6rungen. 5 Le (645) 6 35 Bau maschi nist Thrombose d li A cer med n Unter schenkel thrombose Latente Hemi parese u Hemi hypasthesie re Motorisch amnestische Aphasie, Agraphie, Alexie, St6 rungen der Autotopognosie, der Re -li Unterscheidung des Rechnens, konstruktive St 6 rungen 6 Br (858) 6 56 Bahn beamter Insult mit 53 J Hemiparese re Totalaphasie in Riickbildung, St6rungen der Autotopognosie und der glossolabialen Praxie, Akalkulie. 132 Tabelle 5 Vergleich der Leistungen im Diktatschreiben mit beiden Handen bei Aphasien ohne Hemiplegien nach Punktzahlen und ihre Durchschnittswerte Anzahl Nr ) der der Proben Erreichte Punktzahl mitder mitder li Hand re Hand Fall Name (Prot Nr ) (Prot Geschlecht 1 8 2 Eu (868) 6 We (863) 3 5 3 4 5 Bi (872) 6 Ro (883) ' Le (645) 6 3 3 4 6 Br (858) 6 Summen Durchschnittliche Punktzahl mitder mitder li Hand re Handkten Oberwiegen der re Hand Hand derre nach Punkten 2,6 2,1 -4 7 1,6 2,3 +2 8 9 8 8 11 8 2,6 3,0 2,0 2,6 -0 3,6 2,0 +2 -0 3 30 34 10,00 11,3 +4 24 81 85 17 21 4 0,66 3,9 3,6 Durchschnittswerte Tabelle 6 Vergleich der Leistungen im Diktatschreiben mit beiden Handen beim Patienten C H (Prot Nr 831) zwischen den Jahren 1979 und 1981) Tag der Untersuchungen Erreichte Punktzahl mit der mldr 199 mldr re Hand li Hand Tag der Untersuchungen mitder 91 mitder 1 39 79 14 9 16 9 30 9 Erreichte Punktzahl mit der mit der i Hand re Hand 15 14 15 16 14 15 12 15 16 16 8.3 14.3 29.3 9.4 9.5 8 7 9 9 10 11 8 16 Summen: 43 61 74 74 Durchschnittliche Punktzahl: 8,6 12,5 14,8 14,8 12 14 verschwinden k6 nnen Besonders beachtenswert ist in diesem Falle, da B sich auch die Hemiplegie gebessert hatte Dies zeigt der Vergleich der Motilitfit des rechten Armes zwischen den Jahren 1979 und 1981. (6.3 79) Der rechte Arm konnte aktiv nur bis zur Horizontalen abduziert werden In Ruhe stand die rechte Hand in Beugestellung, ihre Finger waren maximal gebeugt Die rechte Hand konnte aktiv etwas, die Endglieder ihrer dreigliedrigen Finger konnten aber nur minimal gestreckt werden, der Daumen konnte etwas mehr gestreckt werden Sonst bestand keine aktive Bewegungsmoglichkeit mit dem rechten Arm Seine passive Beweglichkeit war frei. (7.10 81) Der rechte Arm konnte nun deutlich iiber die Horizontale gehoben werden Der Unterarm konnte bis 80 Grad gebeugt und fast ganz gestreckt werden Die rechte Hand konnte nur gering gebeugt, aber nicht gestreckt werden Die Finger II und III konnten ganz leicht gestreckt werden Der Daumen konnte etwas mehr gestreckt werden als anfangs. Bei dem zweiten klinischen Aufenthalt konnte noch eine, besonders fir die lokalisatorischen Oberlegungen wichtige Untersuchung, ein Computertomogramm, (Abb 6) durchgefiihrt werden Der Befund lautete 2 (23 12 82) 2 Der Befundbericht stammt von Prof Kohlmeyer, dem Leiter der Neuroradiologischen Abteilung des Zentralinstitutes fur Seelische Gesundheit in Mannheim, dem ich an dieser Stelle fur seine Hilfe danke. ,,Das Seitenventrikelsystem ist mittelstandig, der rechte Seitenventrikel ist normal konfiguriert, der linke besonders im Vorderhorn und Cella media-Abschnitt leicht erweitert Auch der 3 Ventrikel ist leicht verbreitert, der 4 unauffillig Die basalen und die sylvischen Zisternen sowie die kortikalen Furchen weisen keine Besonderheiten auf. Links fronto-parietal, etwa in H6 he des frontalen Eingangs zur sylvischen Furche, dem Operculum fronto-parietale entsprechend, findet sich eine scharf begrenzte hypodense Zone, die auf den h 6 her parietal gelegenen Schichten die zentro und vor allem die hintere Parietalregion, insbesondere auch den Gyrus supramarginalis und Gyrus angularis einschlie Bt Die Hypodensitit betrifft sowohl den Cortex als auch das parieto-occipitale Marklager, nahezu bis an die Mittellinie Die Dichte entspricht der von Liquor Eine weitere Liquordichte, streifenformige scharf begrenzte Zone kommt links oberhalb der Ventrikel hochparietal und parasagittal zur Darstellung. Beurteilung: Es handelt sich um zwei voneinander unabhangige, alte Hirninfarkte Der erste liegt im kortikalen und subkortikalen Versorgungsgebiet der A cerebri media links und betrifft den Cortex des Operculum fronto-parietale sowie den Cortex und das Marklager der Zentralregion und insbesondere auch der Parietooccipitalregion Der zweite liegt fronto-parietal und parietal im Versorgungsgebiet der linken A cerebri anterior und schlie Bt wahrscheinlich auch Teile des Balkens ein Beide Infarzierungen sind alt und haben bereits die Form von liquordichten Infarktzysten angenommen Au 13erdem besteht eine konsekutive linksseitige Seitenventrikelerweiterung " Die Nachuntersuchung dieses Kranken hat zwei wichtige Hinweise gegeben Sie hat erstens gezeigt, da B die seitendiffe- 133 Abb 6 CT-Befund des Patienten C H. renten Schreibleistungen im Verlaufe der Erkrankung wieder verschwinden k6 nnen, wihrend Lhmungserscheinungen im rechten Arme weiter bestehen Dies spricht dafiir, da B kein ursichlicher Zusammenhang zwischen beiden Symptomen besteht Au Berdem wurden die seitendifferenten Schreibleistungen zwar bisher nur bei Hemiplegien beobachtet, aber die Aphasien mit Agraphien und Hemiplegien miissen dieses Syndrom nicht in allen spiteren Stadien der Erkrankung aufweisen. Diskussion Die hier dargestellten Beobachtungen regen in mehrfacher Weise zur Diskussion an Zunachst erhebt sich die Frage, ob die Seitendifferenzen in der Schreibleistung tatsichlich eine Realitit sind, welche bisher noch nicht beobachtet worden ist. Diese Frage hat mich am Beginne dieser Untersuchungen sehr beschiftigt, und ich habe ein ganzes Jahrzehnt mit der Veroffentlichung weiterer ahnlicher Beobachtungen gez6 gert, bis 134 ich selbst ganz sicher war, da B es sich tatsachlich um eine jederzeit nachprfifbare Gesetzma Bigkeit handelt Erst als es sich erwiesen hatte, daB alle Aphasiker, welche keine Hemiplegie haben, solche Seitendifferenzen nicht aufweisen, schwanden die Zweifel Hinzu kam die Beobachtung, daB manche Aphasiker mit Hemiplegie, welche mit der Handmuskulatur zwar den Schreibgriff halten konnten, aber keine aktiven Bewegungen mit der rechten Hand und dem rechten Unterarm ausfihren konnten, die Schultermuskulatur dafiir einsetzten Man konnte dann mit freiem Auge sehen, da B die Schulter die Schreibbewegungen so ausffihrt wie es normalerweise die Hand tut Der Arm wurde dabei nur als ein Ganzes bewegt. Dadurch war es erwiesen, da B die Impulse ffir die Schreibbewegungen von h6 herer Stelle kommen Der Untersucher, der die Hand und den Unterarm in der richtigen Schreibposition halt, hat auf diese Schulterbewegungen gar keinen Einflu B, denn er beriihrt die Schultermuskulatur fiberhaupt nicht. Bemerkenswert ist dabei, dab in den beschriebenen Fillen die schwere motorische Lahmung des rechten Armes es nicht verhindern konnte, da B die Schreibleistungen, welche dieser Arm zustande brachte, immerhin noch besser waren als die, welche die linke Hand ausfiihrte. Weiter konnte beobachtet werden, dab ein rechtshandiger Aphasiker mit rechtsseitiger Hemiplegie zwar bei der ersten stationaren Untersuchung mit dem rechten Arme bessere Schreibleistungen zeigte als mit der linken Hand, daB diese Seitendifferenz aber bei einem zweiten, einige Jahre spater stattfindenden stationaren Aufenthalt verschwunden waren, wahrend sich die Hemiplegie nur wenig gebessert hatte Der Kranke war noch nicht in der Lage, ohne Schreibgriff mit der rechten Hand zu schreiben Diese Beobachtung weist darauf hin, dab3 die motorische Bewegungsunfahigkeit des gelahmten Armes in der Riickbildung einen anderen Verlauf nimmt als die unterschiedliche Fahigkeit, auf Diktat zu schreiben, daB es sich also um zwei voneinander unabhangige Erscheinungen handelt Die Hemiplegien sind zwar eine notwendige Begleiterscheinung der Seitendifferenzen, haben aber ursachlich mit ihnen nichts zu tun Die Aphasie ist, wie schon P Marie erkannt hatte, ein Syndrom der Arteria cerebri media der dominanten Hemisphare Sind die sogenannten tiefen Aste dieses Gef 13es durch den Krankheitsproze 13 au Ber Funktion gesetzt, dann kommt es in der Regel zu einer kontralateralen Hemiplegie Bei Aphasien mit Hemiplegie ist daher der Krankheitsherd ausgedehnter als bei Aphasien ohne Hemiplegie Es liegt nahe, anzunehmen, da13 auch die Lisionen in der graphischen Region bei diesen Patienten gr B 13er sind und vor allem subcortical tiefer reichen als bei den Aphasien ohne Hemiplegie Hinzu kommt, daB der Weg von der rechten Hand zur linken Schreibregion kfirzer ist als der Weg von der linken Hand zu dieser Region, denn letzterer fhrt fiber die motorischen und die der Sprachregion homologen Regionen der nicht dominanten Hemisphare erst nach einer Kreuzung durch den Balken zur graphischen Region der linken dominanten Hemisphere Die ausgedehnteren Lasionen bei den Aphasikern mit Hemiplegien miissen irgendwo diesen Bahnenverlauf schadigen Am wahrscheinlichsten geschieht dies zwischen dem hinteren Anteil der Sprachregion der linken Hemisphare und dem Balken, also in den Kommissurenfasern, welche von der linken graphischen Region zum Balken fiihren Dadurch ware es verstandlich, da B in diesen Fallen die graphischen Leistungen der rechten Hand weniger gest 6 rt sind als die der linken. In dem einzigen Falle, in dem wir die Lokalisation der Lisionen durch ein CT iberpriufen konnten (s S 16), fand sich diese Vermutung bestatigt. Wir glauben uns daher berechtigt, dieses bisher nicht bekannte Phanomen ein ,,graphisches Disconnections-Syndrom" zu nennen. In jiingster Zeit wurde die Methode, Aphasien mit Hemiplegie mit Hilfe eines Schreibgerates beiderseits schreiben zu lassen, von Brown ( 1983) in einer etwas variierten Form iibernommen und nachgepriift Dabei konnte er bei 3 Fallen von Totalaphasie mit rechtsseitigen Hemiplegien solchen Seitendifferenzen nachweisen. Er bestatigte damit, dab bei Totalphasien mit Hemiplegien eine Uberlegenheit der rechten Hand beim Diktatschreiben besteht, gebraucht aber fr dieses von mir erstmals 1970 beschriebene Phanomen den Ausdruck ,,Hemiplegisches Schreiben" Er hat dazu zwar unseren Schreibgriff verwendet, hat ihn aber auf eine mit Rollen versehene, nach allen Richtungen bewegliche Unterlage (skateboard) aufmontiert Er meinte, beim Gebrauch solcher Hilfsmittel wfirde dieses bisher nicht bekannte Phanomen keine Seltenheit bleiben. Bezfiglich der Pathogenese bezweifelte Brown, da B es sich um ein Disconnection-Syndrom handelt, denn es sei bisher noch in keinem Falle im CT eine Balkenlasion nachgewiesen worden (der Fall C H war ihm noch nicht bekannt) Alle seine Falle hatten eine linksseitige Apraxie, auf der rechten Seite sei eine solche, meinte er, wahrscheinlich durch die Hemiplegie verdeckt geblieben Es bestand aber keine Beziehung zwischen der Schwere der Apraxie und der Agraphie Am wichtigsten erschien ihm die Tatsache, da B seine Falle einen Transfer von der linken Hand beim Abtasten von Gegenstanden auf die rechte Hand durchfiihren konnten, denn sie konnten die Namen dieser Gegenstande mit der rechten Hand schreiben. Er betont auch, dab bei Annahme einer Balkenlasion in der linken Hemisphare eine beiderseitige Agraphie auftreten mii 3te, denn diese Hemisphare kontrolliere auch das Schreiben mit der rechten Hand. Brown denkt an eine andere Erklarung des Phinomens. Beim Schreiben mit der Schreibprothese werde die proximale Gliedmuskulatur eingesetzt Daffir gebe es ein anderes, alteres motorisches System, welches axiale und proximale Bewegungen steuere Die ,,surface Ebene" sei zwar au Ber Funktion gesetzt, fir sie trete ein unterdriicktes System hervor, welches sich der axialen und proximalen Muskulatur bedienen k 6 nne. Gegen diese Erklarung des beschriebenen Phinomens sprechen aber meines Erachtens die folgenden Tatsachen. Brown unterscheidet nicht zwischen linguistischen und konstruktiven Agraphien Bei den Uberlegungen fiber die Verursachung der Seitendifferenzen im Diktatschreiben kann man aber nur die linguistischen Agraphien heranziehen Die konstruktiven Agraphien werden von allzu vielen nicht-sprachlichen Elementen, vor allem von apraktischen und konstruktiven St6 rungen, bestimmt Deshalb scheint mir der Fall 3 von Brown ffir die K 1irung unseres Phanomens nicht geeignet Dieser Kranke hatte starke St6 rungen des Abschreibens mit der linken Hand, und nach Figur 10 seiner Arbeit bestand links eine konstruktive Agraphie Zur Frage der Beiderseitigkeit der Agraphie ist zu sagen, da 13 in unseren Fillen tatsichlich eine beiderseitige Agraphie vorhanden war, auffallend war nur, dab sie beim Schreiben mit der rechten Hand viel geringer war als beim Schreiben mit der linken Hand Es bestand daher nur ein quantitativer Unterschied zwischen den Schreibleistungen der 135 beiden Hande, was auch in den Bewertungstabellen bei unseren Kranken eindeutig zum Ausdruck kommt Die Unterschiede sind aber so gro B, dab3 sie Signifikanz erlangen Im fibrigen wurde bei einigen unserer Kranken, bei denen leichte Beugebewegungen der Finger noch m 6glich waren auch mit der distalen Handmuskulatur geschrieben Das Schreiben erfolgte daher nicht ausschlie Blich mit der proximalen Armmuskulatur Diese haben wir nur deshalb so betont, weil durch sie eindeutig zum Ausdruck kam, dab3 die Schreibimpulse tatsachlich vom Patienten und nicht vom Untersucher ausgingen. Auch das Ergebnis der Nachuntersuchung des Falles 4 C H. spricht nicht nur wegen der im CT nachgewiesenen Beteiligung balkennaher Regionen an den vorhandenen Lasionen, sondern auch wegen des vollstandigen Verschwindens der Seitendifferenzen bei nur geringfiigiger Anderung der Lahmungserscheinungen gegen das Einspringen eines phylogenetisch alteren motorischen Systems Dadurch scheint mir das beschriebene Phanomen aber vor allem deshalb nicht geklart zu sein, weil die Seitendifferenzen auch bei semantischen Paraphasien und syntaktischen Strukturen zu beobachten waren und selbst bei Perseverationen vorkamen Eindeutig linguistische Erscheinungen k6 nnen doch nicht durch das Eingreifen eines primitiven motorischen Systems erklart werden Sie sind meines Erachtens nur durch Schadigungen neocorticalen Strukturen einer hoheren Ebene der dominanten Hemisphare zu deuten Die schweren motorischen Ausfalle scheinen mir daher eine Begleiterscheinung der graphischen Seitendifferenzen zu sein, die keine pathogenetische, sondern nur eine indikative Bedeutung haben Auch die Gegenprobe mit Transferuntersuchungen schliel3t meines Erachtens nicht eine Disconnection aus, denn bei unseren Kranken lagen nicht Durchtrennungen des ganzen Balkens wie bei den Kommissurotomien vor, sondern es waren wahrscheinlich nur umschriebene Lasionen von Kommissurenfasern in der linken hochparietalen Zugangszone zum Balken Es uiberrascht daher keineswegs, da 3 sie noch Leistungen vollbringen k 6 nnen, die bei vollstandigen Balkendurchtrennungen nicht mehr erzielbar sind. Es bleibt also als Ergebnis, da13 Brown bestatigen konnte, da13 es bei schweren Aphasien mit Hemiplegien zu einer Dissoziation der Schreibleistungen mit beiden Handen zu Gunsten des hemiplegischen Armes kommt An dem Vorhandensein dieses Phanomens ist daher nicht mehr zu zweifeln Wie man es benennen soll, ist eine sekundare Frage Die Disconnection mii 3te aber noch pathologisch-anatomisch nachgewiesen werden Bisher wurde sie nur in einem Falle im CT deutlich gemacht Der Ausdruck hemiplegisches Schreiben aber erweckt den Eindruck, daB diese Dissoziation ursachlich etwas mit der Hemiplegie zu tun hatte, was nicht der Fall ist. Im uibrigen hat sich Geschwind, fiber Anfrage in einer personlichen schriftlichen Mitteilung dahin ausgesprochen, dab3 das gefundene Syndrom nicht motorisch erklirbar sei und als ein graphisches Disconnections-Syndrom angesehen werden k 6 nne. Jedenfalls bin ich mit Brown einer Meinung, da 13 dieses Phanomen eine Tatsache ist und da B es nicht nur phanomenologische Bedeutung hat und damit die Kenntnisse der Symptomatologie der Agraphien erweitert, sondern da B3 damit auch ein neuer Zugang zur Behandlung der Agraphien er 6ffnet wird. Wenn man die therapeutischen Aspekte, die sich aus der Anwendung des beiderseitigen Schreibens mit Hilfe eines Schreibgriffes bei Aphasikern ergeben k6 nnten, ins Auge fas- sen will, dann ist es am besten, wenn man das Verhalten der Kranken bei den beiderseitigen Schreibiibungen beobachtet. Es zeigte sich eine auffallende Verschiedenheit des Verhaltens der hemiplegischen gegenuiber den nicht hemiplegischen Aphasikern Die Aphasiker, welche eine Hemiplegie hatten, waren, sobald ihnen die eigenen Schriftproben gezeigt wurden, sehr erstaunt darfiber, dab3 ihr gelahmter Arm bessere Schreibleistungen zustande bringen konnte als ihr gesunder Man kann diese freudige Uberraschung sehr gut verstehen, wenn man bedenkt, dab3 die Kranken meist schon monatelang oder sogar schon durch Jahre gelahmt waren und den gelahmten Arm als ein ganz nutzloses Glied ihres K 6rpers betrachteten Er war fuir sie, besonders wenn auch noch eine Hemihypaesthesie bestand, praktisch tot Sobald sie sich nun an mehreren Schriftproben iberzeugt hatten, da13 er in mancher Hinsicht mehr zu leisten imstande war als der andere Arm, wuchs ihr Interesse an den Schreibuibungen Sie nahmen mit zunehmendem Eifer an ihnen teil, und ihre Motivation dafiir war unverkennbar. Bei unserer Kontrollgruppe haben wir auch die Einstellung der Kranken zum beiderseitigen Schreiben beobachten knnen Diese Kranken ben 6 tigten keinen Schreibgriff, sondern schrieben beiderseits mit Bleistiften Dabei zeigte sich sehr bald, da B sie diesen Ubungen vllig gleichgiiltig gegenuiber standen Sie konnten nicht einsehen, warum sie mit der linken Hand schreiben sollten, wenn sie den Bleistift mit der schreibgewohnten rechten Hand viel besser ffihren k 6nnen Es fehlte ihnen jede Motivation ffir diese Ubungen, und es war daher auch kein therapeutischer Ansatzpunkt ffir die Verwendung des Schreibgriffes zu erkennen. Es ist notwendig, darauf hinzuweisen, dab3 die Regeln fir die Anwendung des Schreibgriffes fiir die Therapie andere sind als die, welche wir ffr die Diagnostik aufgestellt haben Bei der Diagnostik ist es wichtig, dab die Leistungsfahigkeit des Kranken objektiv festgestellt wird Bei der Therapie kann dem Kranken aber eine viel weiterreichendere Hilfe gewahrt werden Der Therapeut k 6 nnte ihm beim Schreiben von W6 rtern zunichst den ganzen Arm fiihren und dann erst schrittweise seine aktive Hilfe vermindern, bis der Kranke schlie 13lich selbst, wie in der Diagnostik, die Buchstabenformen gestaltet und die Buchstabenauswahl trifft Wie sich diese Fortschritte im einzelnen vollziehen knnen, wissen wir noch nicht Die Brown'sche Arbeitsgruppe (C S Blum, B J Leader und C E. Moreno) hat in jiingster Zeit bereits fiber eine sehr erfolgreiche Behandlung der Agraphie eines hemiplegischen Aphasikers mit Hilfe einer Schreibprothese berichtet (Blum et al 1984), wobei sich bemerkenswerterweise die Schreibleistungen mit dem hemiplegischen Arm erheblich mehr besserten als die mit dem gesunden Arm Die Autoren bezeichnen daher das Schreiben mit dem gelahmten Arm als eine wichtige Hilfe in der Therapie derartiger Aphasien. Abschlie Bend m6 chte ich die bisher von uns gemachten Erfahrungen mit dem beiderseitigen Schreiben bei Agraphien zusammenfassen: 1.Bei Aphasikern mit Agraphie und Hemiplegie kann das beiderseitige Schreiben mit Hilfe eines Schreibgriffes untersucht werden. 2 Dabei hat sich gezeigt, da B die Storungen im Diktatschreiben meist waren es literale Paragraphien beim Schreiben mit der linken Hand starker waren als beim Schreiben mit der rechten Hand mit Hilfe des Schreibgriffes Der gelahmte rechte Arm erbrachte also bessere Schreibleistungen als der gesunde linke Arm. 136 3.Es konnten aber auch verbale Paragraphien beobachtet werden, die nur beim Schreiben mit der linken Hand auftraten und mit dem rechtsseitig richtig geschriebenen diktierten Wort in einer kategorialen Beziehung standen. In einem Falle zeigte sich nur links eine Oberproduktionsparagraphie. 4.Es traten Perseverationen in Erscheinung, die nur beim Schreiben mit der linken Hand auftraten. 5 In einigen Faillen wurde die Blockschrift nur mit der linken Hand angewendet. 6 Bei einem Falle von Totalaphasie mit Hemiplegie, der beim ersten Aufenthalte eine deutliche Seitendifferenz der Schreibleistungen gezeigt hatte, ergab eine zwei Jahre spater durchgefuihrte Nachuntersuchung, da B diese Seitendifferenz verschwunden war, wahrend sich die Hemiplegie nur leicht gebessert hatte. 7.Bei einer Kontrollgruppe von Aphasikern mit Agraphie ohne Hemiplegie konnten solche Seitendifferenzen im Schreiben nicht gefunden werden. 8.Da die seitendifferenten Schreibleistungen nur bei Agraphien auftraten, die von einer Hemiplegie begleitet waren, wurde lokalisatorisch vermutet, dab diese Falle ausgedehntere Lasionen haben, die nicht nur die Pyramidenbahnen in der inneren Kapsel, sondern auch Rindengebiete betreffen miissen, welche zwischen der hinteren Sprachregion der linken Hemisphire und dem Balken liegen, also Kommissurenfasern schdidigen Ein CT-Befund unterstrich diese Vermutung. 9.Deshalb wurde das beschriebene Syndrom ein ,,Graphisches Disconnections-Syndrom" benannt. 10 Die therapeutischen M6 glichkeiten, welche fur die Anwendung des Schreibgriffes bei der Behandlung von Aphasikern mit Agraphie und Hemiplegie zu erwarten sind, wurden diskutiert und auf einen ersten Bericht uiber die Behandlung eines solchen Kranken hingewiesen. 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