Fortschr. Röntgeristr. 139, 1 67 Fortschr. Rönrgenstr. 139, 1 (1983) 67-71 O CeorgThiemeVerlagSturtgart . New York Zerebrale Läsionen bei Morbus Wilson im Computertomogramm Von S. Rodiek 3 Abbildungen Neuroradiologie (Dr. H. Gräfin V. Einsiedel)des Instituts f ü r Röntgendiagnostik (Direktor:Prof. Dr. H. Anacker), Klinikum rechts der lsar der Technischen Universitär München Der Morbus Wilson wird häufig jahrelang als solcher verkannt und irrtümlicherweise für eine Psychose oder eine extrapyramidale Erkrankung anderer Genese gehalten. Verursacht die Erkrankung neurologisch-psychiatrische Symptome, so werden in einem bestimmten Teil der Fälle CT-Veränderungen beobachtet, die hauptsächlich den Nucleus lentiformis und den frontalen Kortex betreffen. Aus dem eigenen Krankengut werden 2 Fälle mit M. Wilson vorgestellt, denen 2 Fälle mit gleichem Läsionsmuster nach hypoxischem und toxischem Hirnschaden gegenübergestellt werden. Über 70 Jahre sind vergangen, seit K. Wilson das gleichzeitige Vorkommen einer Leberzirrhose und degenerativer Veränderungen des Nucleus lentiformis als eigene Krankheitseinheit abgrenzte (18). The cerebral lesions of Wilson's disease on Computer tomography M. Wilsoii is often being iiiisraken as such for several years and kept for psychosis or another extrapyramidal disease. When the disease causes neuro-psychiatric symptoms a certaiii part of cases shows typical lesions in CT mainly affecting the Nucleus lentiformis and frontal cortex. Frorn our own material two cases of M. Wilson are shown and compared with two other cases with identical parterns of lesions following toxic and hypoxic brain damage. D a s autosomal-rezessive Erbleiden, das mit einer vermehrten Kupferablagerung in d e r Leber, dem Gehirn und in d e r Descemetschen M e m b r a n des Auges einhergeht, wurde 1921 von H. C. Ha// als hepatolentikuläre Degeneration bezeichnet (4). Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. S. Rodiek: Zerebrale Läsionen bei Morbus Wilsom im CT Fortschr. Röntgenstr. 139, 1 S. Rodiek In den fünfziger Jahren wurde entdeckt, d a ß die Erkrankung mit einer Erniedrigung des kupferbindenden Zöruloplasmins und des Serumkupferspiegels verbunden ist (9). Bevorzugtes Manifestationsalter ist das Ende der zweiten Lebensdekade. Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt unbehandelt etwa 10 Jahre (2). Die Erkrankung verläuft in der Initialphase häufig mit milden Symptomen. Später stehen neurologische und psychiatrische Beschwerden im Vordergrund. Zu den typischen neurologischen Symptomen gehören: Intentionstrernor, Nystagmus, choreatische, myoklonische, athetotische Bewegungen; Flapping-Tremor, Hypomimie, Rigor, Salbengesicht, Sprach- und Schreibstörungen sowie epileptische Anfälle. Psychiatrische Manifestationen zeigen sich als: Störungen der Affektivität, des Antriebs und des Gedächtnisses. Syniptomatische Ausgestaltungen in paranoider, paranoidhalluzinatorischer, manischer und depressiver Form kommen vor (5). Die diagnosriscbe Sicherung der Erkrankung stützt sich bisher auf die Verminderung des Serum-Zöruloplasminspiegels sowie des Serum-Kupferspiegels, die erhöhte Kupferausscheidung im Urin, den Nachweis des Kayser-Fleischer-Kornealrings, den Radio-Kupfer-Test ( 6 4 C ~und ) den erhöhten Kupfergehalt der Leber (13). Erst in letzter Zeit sind einige wenige Arbeiten über charakteristische computertomographische Befunde bei M. Wilson erschienen (1, 6, 8, 14, 15, 17). Putbo/ogisch-anatomisch werden in manchen Fällen schon makroskopisch Erweichungsherde im Bereich des Nucleus lentiformis gesehen, wobei die Umgebung schwammig wirkt. Daneben findet man eine Rindenatrophie und Ventrikelerweiterung (9). Wenn auch die Läsionen des Corpus striatum im Vordergrund stehen, so fand man darüber hinaus in einigen Fällen eine ausgedehnte zerebrale Beteiligung mit Affektion des zerebralen Kortex, der übrigen Basalganglien, der Hirnstammkerne, des Nucleus dentatus und der oberen zerebellären Pedunkel (4). Die Kombination einer grobknotigen Leberzirrhose mit degenerativen Veränderungen im Bereich des Corpus striatum und der Hirnrinde wird auch mit dem umfassenderen Terminus „hepatozerebrale Degeneration" (7) bezeichnet. Histologisch sieht man ferner Zerfallsherde in den Marklanern in Form eines Status spongiosus sowie eine Beteiligung des Thalamus, Pallidum und der Substantia nigra (12). Falldarstellung Fa//2 46jähriger Patient mit unauffälliger Familienanamnese, bei dem die Erkrankung im 20. Lebensjahr mit einem Tremor begann. Die Dia- gnose Morbiis Wilson wurde ein Jahr später gestellt. Seither unregelmäRige Therapie mit Metalcaptase. Der Patieiir wurde iiiit 29 Jahren berentet und kann seither nur sporadisch als Wachmann tätig sein. Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen eines progredienten Tremors beider Hände (flapping tremor) sowie einer ataktischen Gangstörung. Psychisch wirkt der Patient verlangsamt, z.T. inildHquat und bietet eine euphorische Stimmungslage. Es besteht ein Kayser-Fleischer-Kornealring. Laborchemiscli sind der Serum-Kupferspiegcl mit 31 mddl (Norm: 8CL165) sowie das Zöruloplasmin iiiit 2 mgidl (Norm: 20-45) deutlich erniedrigt. Für eine Leberzirrhose ergibt sich kein Anhalt. Das kraniale Computertomograrnm erfolgte als Nativscan (Abb. 1 a-e). Es besteht eine erhebliche, frontal akzentuierte Markund Rindenatrophie lind eine Erweiterung des operkularen Subarachnoidalraums. Deutliche Kleinhirnatrophie. Der 3. Ventrikel ist auf 12 mm verbreitert. Innerhalb des Nucleus lentiformis sieht man bilateral symmetrische hypodense Bezirke von I cm Durchmesser mit Dichtewerten um +7 Hounsfieldeinheiten (Abb. 1 C). Die Umgebung ist fleckig dichtegemindert und betrifft auch den ThalamusMypothalamus beidseits. Der linke Frontallappen weist eine hypodense Zone in1 Marklager auf. Das Mittelhirn wirkt schmächtig. Fa/lZ 34jähriger Metallarbeiter, der vier Jahre zuvor an einem Tremor der oberen und unteren Extremitäten erkrankte. Das Krankheitsbild wurde 3 Jahre lang als Chorea verkannt. Klinisch besteht außer einem Ruhe- und Aktionstremor ein deutlicher Kayser-Fleischer-Kornealring, der ohne Spaltlampe sichtbar ist. Der Serum-Kupferspiegel ist auf 65 mgldl erniedrigt. Das Zöruloplasmin im Serum ist mit 9 mgldl deutlich vermindert. Stark erhöhte Cupruresis mit 245 mgl24 h. Es besteht kein Hinweis auf eine Mitbeteiligung der Leber. Das als Nativscan angefertigte Computertomogramm zeigt eine diskrete Frontallappenatrophie sowie eine andeutungsweise Darstellung von Kleinhirnwindungsfurchen. Im Basalganglienabschnitt lassen sich dagegen keine Zonen mit veränderter Dichte abgrenzen (auf eine Abbildung wurde wegen der diskreten Ausprägung verzichtet). Diskussion Die in der einschlägigen CT-Literatur beschriebenen Fälle von M. Wilson sind in Tab. 1 chronologisch geordnet zusammengestellt. Dabei fällt auf, d a ß am häufigsten symmetrische Veränderungen im Nucleus lentiformis in Gestalt hypodenser Bezirke auftreten und d a ß Hirnatrophien - insbesondere des Frontallappens - ebenfalls recht häufig angetroffen werden. Seltener kommt es zu Veränderungen im Nucleus caudatus, im Thalamus sowie zur Degeneration des Nucleus dentatus mit konsekutiver Erweiterung des 4. Ventrikels. Die Degeneration der Basalganglien führt offensichtlich aufgrund des Gewebsun- Tab. 1 CT-Befunde bei M. Wilson. Ort der Läsion Nucleus Thalamus caudatus Autoren Fallzahl Merland und Mitarb. (1978) Nelson und Mitarb. (1919) Ropper und Mitarb. (1979) Harik und Mitarb. (1981) Haenggeli und Mitarb. (1981) Bydder und Mitarb. (CCT + NMR) (1982) 9 7 2 6 1 2 3 1 5 1 2 1 0 2 0 0 0 Summe 27 13 6 Nucleus lentiformis 1 Zerebellum Hirnatrophie neurol.1 psychiatr. Symptome 3 0 0 0 0 2 9 0 6 3 0 2 0 2 6 1 1 1 0 0 4 3 0 1 0 12 ? 18 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 68 Fortschr. Rontgensrr. 139, 1 Abb. 1 a Rechtsbelonte Verbreiterung der Kleinhirnwindungsfurchen, entsprechend einer deutlichen Kleinhirnatrophie. Abb. 1 b Verschmächtigung des Mittelhirns mit konsekutiver Erweiterunq der perirnesenzephalen Zisternen (~feilefbeiverdacht auf Nucleus-ruber-Degeneration. Oberwurmatrophie. Abb. 1 a Abb. 1 b Abb. 1 461ahriger Patient mit seit 27 Jahren bestehendem M. Wilson. Abb. 1 C Bilateral symmetrische Dichterninderung im Nucleus lentiformis (offener Pfeil) - z. T. liquordichl- und im Thalamus/Hypothalamus. Erweiterung des operkularen Subarachnoidalraums (gebogener Pfeil). Abb. 1 d Umschriebene Marklagerdegeneration im linken Frontallappen (Pfeile). Abb. 1 e Erweiterung des bifrontalen Subarachnoidalraums unter Einschluß des Interhemis~härens~alts. entsprechend einer ausgeprägien ~rontalhirnatro~hie. Abb. 1d Abb. 1 e 69 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Zerebrale Läsiorieii bei iMorbus W~lsonin Cornputertoiiiogramm Fortschr. Röntgenstr. 139, 1 Abb. 2 17jähriges Mädchen, 3 Monate nach Asphyxie mit anschlie- ßender Reanimation. Bilateral symmetrische Nekrosezonen (16 HE) im Nucleus lentiformis und caudatus. Schwere frontotemporale Hirnatrophie. tergangs zu hypodensen Läsionen, die in fortgeschrittenen Fällen pseudozystischen Charakter annehmen (17) und Liquordichte aufweisen. Nach einheitlicher Auffassung wird ein Kontrastenhancement nicht beobachtet. Charakteristischerweise zeigen Wilson-Erkrankungen mit primär hepatischer Symptomatik ohne neurologisch-psychiatrische Begleiterscheinungen ein unauffälliges kraniales Computertomogramm (8, 15). In unserem ersten Fa// handelt es sich um das Vollbild eines langjährigen M. Wilson, der computertomographisch fortgeschrittene vielfältige Veränderungen aufweist, die außer einer frontalen Hirnatrophie und Degeneration des Linsenkerns eine Beteiligung des Thalamus, eine Kleinhirnatrophie und eine umschriebene Marklagerdegeneration erkennen lassen. Die Verschmächtigung des Mittelhirns mit Erweiterung der Cisterna arnbiens legt die Annahme einer Degeneration von Mittelhirnkernen nahe, wie sie von Howard (17) bereits 1919 beschrieben wurde. Ropper, der über einen Fall mit vergleichbaren Läsionen berichtet, hebt hervor, daß über Fälle in diesem Ausmaß bisher nur selten und nur im fortgeschrittenen Stadium vor Penicillinamintherapie berichtet wurde. Der zweite von uns dargestellte Fall entspricht in Übereinstimmung mit den diskreter ausgebildeten laborchemischen Parametern einer milderen Verlaufsform des M. Wilson. So zeigt sich im CT lediglich eine diskrete Atrophie des frontalen Kortex, wie sie vor allem Mer/and (14) und HaenggeLi (6) bei ihren Fällen in unterschiedlichem Ausmaß ebenso antrafen. Huri& konnte zudem feststellen, d a ß zwischen dem Grad der klinischen Symptomatik und der Ausprägung des CT-Befundes keine enge Korrelation herrscht. Bydder und Mitarb. (1)untersuchten 2 Patienten mit M. Wilson, einmal mit CT, dann mit Kernspinresonanztomographie (NMR), wobei sie fanden, daß die Läsionen im NMR deutlicher zutage treten. Der CT-Befund einer Kombination aus bilateral-symmetrischer Nekrose des Nucleus lentiformis und zerebraler Atrophie stellt bei M. Wilson den kennzeichnenden Befund dar, wie K~nnierWi/sones 1912 in einem Horizontalschnitt des Gehirns in seinem Originalartikel demonstrierte (18). Worauf beruht nun diese Befundkombination? Abnorme Proteine sollen beim M. Wilson aufgruiid einer hohen Kupferaffinität zu einer Kupferanreicherung im Gehirn und insbesondere in den Stammganglien führen und eine Verdrängung anderer Schwermetalle verursachen. Dadurch komme es in den Stammganglien zum herdförmigen Untergang von Myelinscheiden und Achsenzylinder11 (10). Die Höhlenbildung im Nucleus lentiformis ist niit einem Einsinken des insulären Kortex verbunden. Histologisch wird außerdem nicht selten eine fokale Degeneration des zerebralen Kortex, besonders irn Frontallappen, angetroffen, die auf einem diffusen Verlust an Nervenzellen und Nervenfasern beruht (4). Nicht zuletzt sei erwähnt. daß der M. Wilson in den ersten Krankheitsjahren vieldeutige Symptonle aufweist, die schon häufig als Geistes- oder Gemütskrankheit oder anderes Nervenleiden verkannt wurden ( 5 ) . Unter den in Tab. 1 aufgeführten Fällen waren 9 Patienten mit ausgeprägter psychiatrischer Symptomatik, die in Unkenntnis der Krankheitsursache z.T. jahrelang psychiatrisch und psychotherapeutisch behandelt wurden. Der kennzeichnende Kayser-Fleischer-Kornealring ist oftmals erst mit der Spaltlampe zu erfassen und entgeht somit leicht der orientierenden körperlichen Untersuchung. Der von uns geschilderte Fall 2 wurde auswärts 3 Jahre lang unter der Diagnose einer Chorea behandelt. Wegen der Progredienz des Krankheitsbildes in unbehandelten Fällen kann sich die verzögerte Diagnosestellung verhängnisvoll auswirken. Wie sich die primär als ,,hepatische Variante" äußernden Formen des M. Wilson mit unauffälligem kranialen CTBefund demonstrieren, Iäßt sich mit der C T keine Frühdiagnose stellen. Das Computertomogramm kann jedoch bei unklarer neurologisch-psychiatrischer Symptomatik auf die richtige Fährte führen. Nelson (15) berichtet über einen Fall, bei dem allein aufgrund des kranialen CT-Befundes der Verdacht auf M. Wilson " aeäußert und anschließend laborchemisch bestätigt wurde. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, daß die beschriebene Befundkombination nicht für M. Wilson allein spezifisch ist, da man sie ähnlich auch bei Hirnläsionen nach schwerer hvooxischer. hypoglykämischer und toxischer Schädigung antrifft. Akuter Saue~stoffrnange~ der bei Asphyxie, Narkosezwischenfällen und zerebralem Kreislaufstillstand auftritt, verursacht bei erfolgreich reanimierten Patienten charakteristische Läsionsmuster im kranialen CT. Bei einer Kreislaufunterbrechung, bei der 02-Mangel sowie der unzureichende Spüleffekt des Blutes bedeutsam sind, werden bevorzugt der Kortex des Groß- und Kleinhirns betroffen. Bei reiner Atemlähmung sind die Hauptveränderungen im Striopallidum lokalisiert (3). Diese Tatsache soll durch einen Fall (Abb. 2) aus unserem Krankengut unterstrichen werden: Es handelt sich um ein lijähriges Mädchen mit operativem Trachealrinnenverschluß, das nach Asphyxie reanimiert werden mußte. 3 Monate nach dem Ereignis sehen wir im C T eine bilateral symmetrische Nekrose des Nucleus lentiformis und des Nucleus caudatus sowie eine ausgeprägte Hirnatrophie. Neuropathologisch (3) und computertomographisch (11) wurde nachgewiesen, daß auch bei Hypog/ykämien Parenchymschäden der Hirnrinde und der Stammganglien im Vordergrund stehen, wenn die Hypoglykämie mit einem prolongierten Koma einhergeht. Läsionsmuster der genannten Art konnten wir schließlich bei schweren reanimierten exogenen Intoxi&atiotten wiederholt z L Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 70 Zerebrale Läsionen bei M o r b u s Wilson im Cornputertomogramm Fortschr. Röntgenstr. 139, 1 71 Zwischenzeitlich konnten wir einen dritten Fall mit klinisch und laborchemisch gesichertem M. Wilson computertomographisch untersuchen. Klinisch zeigte der 28jährige Mann eine dysarthrische Sprache, einen Haltetremor sowie ein organisches Psychosyndrom. 9jähriger Krankheitsverlauf mit unregelmäßiger Einnahme von Metalcaptase. Im kranialen CT imponiert eine erhebliche Erweiterung beider Seitenventrikel in1 vorderen Abschnitt. Der dritte Ventrikel ist auf 16 mm verbreitert. Die lnselzisternen sind akzentuiert. 54jähriger Patient, 3 Monate nach schwerer Intoxikation mit einem Pflanzenschutzmitlel. Bilateral symmetrische Nekrosen (8 HE) im Nucleus lentiformis und caudatus. Frontotemporale Hirnatrophie. Abb. 3 beobachten (16). Abb. 3 zeigt den Befund eines 54jährigen reanimierten Patienten nach Intoxikation mit einem Pflanzenschutzmittel in suizidaler Absicht (RöFo 137, 3 (1982) 318). Das 3 Monate nach dem Ereignis angefertigte CT zeigt eine bilateral symmetrische Nekrose des Nucleus lentiformis und Kaudatumkopfes sowie eine starke frontotemporale kortikale Atrophie. Man beachte die weitgehende Ähnlichkeit der SchädigungsmuSter bei unterschiedlicher Ätiologie, wie sie in Abb. 1C, 2 U. 3 zum Ausdruck kommen. Schlußfolgerung 1. Neben den bekannten Verfahren zum Nachweis des M. Wilson liefert die Computertomographie in bestimmten Fällen charakteristische Läsionsmuster, die zur Diagnose wesentlich beitragen. 2. Ein solches Läsionsmuster setzt sich aus der Kombination Atrophie des frontalen Kortex und Minderung der Gewebsdichte im Nucleus lentiformis zusammen. Seltener findet man eine zusätzliche Affektion des Nucleus caudatus, des ThalarnusMypothalamus, Nucleus ruber sowie des Nucleus dentatus. 3. Das charakteristische Läsionsmuster bei M. Wilson ist jedoch unspezifisch und wird in gleicher Form bei Hirnschäden toxischen, hypoxischen und hypoglykärnischen Ursprungs angetroffen. Literatur (1)Byddcr, G. M., R. E. Steiner, J. R. Young, A. S. Hall, D. J.Thomas, J. Marshall, C. A. Pallis, N. J. Legg: Clinicnl NMR irnaging of the brain: 140 cascs. AJNR 3 (1982) 459-480 (2) Chusid, J. G.: FunktionelleNeurologie. Springer, Berlin-HeidelbergNew York (1978) 4 0 3 4 0 4 (3) Doerr, W.. G. Seifert, E. Uehlinger: Patholo 'e des Nervensystems 1. Springer, ~ e r (1980) k 67-81 (4)Greenfield's Neuropathology: ed. by W. Blackwood Edward Arnold (Publishers) (1976) 172-177 (5) Hach, B.: Zur Diagnostik und Therapie der he ato lentikulären Degeneration. M e ~ ~27~(1978) l t 803-807 (6) Haenggeli, Ch. A.: CTin Wilson disease. Neurology (Ny) 31 (1981) 1056 (7)Harnperl, H.: Lehrbuch der Allgemeinen Pathologie und der Pathologischen Anatomie. Springer (1966) 436 (8) Harik, S. 1.. M. J. D. 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