TELEANGIECTASIA HEMORRÁGICA FAMILIAR REGISTRO JOÃO ARIS ANTONIO DE UM CASO KOUYOUMDJIAN RICARDO T. * GAGLIARDI ** A teleangiectasia hemorrágica familiar ou doença de Rendu-Osler-Weber é moléstia geneticamente transmitida como traço autossômico dominante de alta penetrância. É caracterizada pela presença de múltiplas teleangiectasias na derme, mucosas e vísceras e hemorragias recorrentes. A epistaxe é a forma mais comum de apresentação mas, hemorragias digestivas, hematuria e hemoptise podem ocorrer. Manifestações neurológicas são descritas como raras nessa moléstia e são em geral secundárias a fistulas pulmonares arteriovenosas ou, em menor proporção, a malformações vasculares cerebrais ou espinais. O presente relato tem por objetivo a descrição de um caso dessa moléstia com manifestação neurológica presente. OBSERVAÇÃO R.C.B., São José 49 a n o s do Rio de internação: (Registro Preto, 25-07-81. de hematêmese, SP), Há 72.364 — Hospital branca, doméstica, um deambulando e apenas estava inconsciente sendo f i c o u c e r c a d e 29 d i a s . A Base, Faculdade procedente mês a paciente apresentou sendo imediatamente chegou de para encaminhada ficar encaminhada unidade em de terapia seguinte à seguida encaminhada episódio no No seguinte dia local qual em o que foi feito e desorientada. que nesse No dia em em Auriflama e que, o de hema- têmese inicial, a paciente não apresentava qualquer distúrbio de comportamento. Refere bronquite estado desde geral, inferiores este criança; mucosas distalmente, Serviço. tabagista hipocoradas, agitada. A novamente Data internada a sendo SP. de cidade, intensiva família não sabia referir precisamente consciência, sua observação. R e c e b e u alta em regular estado geral, sem deambular perdeu a Auriflama, de período. alta Medicina de maneira súbita ao hospital internada à de de família refere moderada; nega úlceras decúbito Pele: de presença de até alcoolismo. episódio Exame infectadas, físico edema teleangiectasias — de Mau membros angiomatosas nas pontas dos dedos das mãos, m u c o s a oral, l í n g u a e lábios. P r e s s ã o a r t e r i a l 120x80 m m H g . Febrícula. extrassístoles Precórdio: ritmo mões limpos. Abdome desorientada auto e duplo regular sem visceromegalias. alopsiquicamente; sem sopros, Exame memória neurológico recente e — remota ocasionais. Paciente Pul- consciente; seriamente compro- Trabalho d a Disciplina de Neurologia da F a c u l d a d e de Medicina de São R i o Preto, São P a u l o : • Chefe da Disciplina de Neurologia; ** P r o f e s s o r d e nologia e Genética. J o s é do Endocri¬ metidas; desagregação psíquica; com vestuário sensitivos ou higiene grosseiros, vivos e simétricos. extensa de es 3.090.000 mm3, linfócitos pido e pessoal; porém — 2,2 g % e globulinas Tempo e atividade T.G.P. 100. normais. de Radiografias tema ventricular, cerebrais e sulcos Fig. paciente cisternas lentamente hipoproteinemia adequado. No e eosinófilos 2%, sub-occipital): lím- 12 m g % , Sódio (punção glicose 78 144 m E q / 1 . , 13 m i n u t o s e mg%, Potássio Proteínas totais Pesquisa de negativo. 70%. eritrócitos uréia 27 mg%, 4,0 m E q / 1 . , Glice- 4,3 g% (albumina células LE negativa. Transaminases: T.G.O. 126 e Mapeamento cerebral normal. Radiografias de enfisema pulmonar difuso. Arteriografia carotídea computadorizada: subaracnóideas, compatíveis Tomografia secundário melhorando consolidação sinais cefalorraqueano V.D.R.L. Tomografia 1 — Caso R.C.B. com aumento foi 60%, C r e a t i n i n a 1,0 m g % , cerebelares, Exames segmentados tórax: bilateral sem anormalidades. meníngeos. 2%, protrombina de placa g%, de s a n g u e : Mielograma normal. de olho revelou 9,0 (bastonetes de profundos hemoglobina proteínas g%), Fundo Reflexos ou 28%, 2/mm3, 2,1 e «groping». ereta. motores hematócrito Líquido U r é i a 27 m g % , posição deficits Ausência 6%). Exames na apresentava preocupação esquerdo. 8.950 mm3 células negativo. m i a 78 m g % , olho Não mantinha de «graspíng» no 30% e m o n ó c i t o s V.D.R.Li. coprofagia. se Hemograma: leucócitos incolor, não Presença coriorretinite complementar jocosidade alternada com depressão e sem das 17<> d i a de i n t e r n a ç ã o fissuras silvianas, a difusa atrofia simples do volume condições progressiva aumento das apresentou evidenciando do sistema gerais: úlceras entre 1). do sis- os giros Evolução — A atrofia difusa ventricular. houve de de v o l u m e sulcos (Fig. crânio correção decúbito crise convulsiva com da anemia, com tratamento perda súbita de c o n s c i ê n c i a , c o n t r a ç ã o t ô n i c a de m e m b r o s s u p e r i o r e s , d e s v i o ó c u l o - c e f á l i c o p a r a a e s q u e r da e leves movimentos aproximadamente clônicos 30 s e g u n d o s e de rima no pós-crise c o m c a r b a m a z e p i n a 200 m g 3 vezes ao d i a ao dia. internação lógico Após um mês de (melhor contactuação com bucal para houve a esquerda; confusão e posteriormente observava-se o meio, maior alguma a mental. com Foi do foi quadro 100 a até piora d a anemia, suspeitando-se então de perda sangüínea crônica. mg neuro- e desaparecimento «grasping» e «groping»), porém exames hematológicos repetidos mostravam de medicada fenobarbital melhora cuidado pessoal duração de persistência Nessa mesma época começou a apresentar episódios recorrentes de epistaxes, anteriormente (paciente várias transfusões não relatava de concentrado as anormalidades globular para ticos no ombro direito que cederam com uso ocorridas). melhora c e r c a d e 50 d i a s d e i n t e r n a ç ã o s u r g i r a m a r t r a l g i a s provavelmente Foram Após e m e s m o evidência de sinais flogís- ácido acetil-salicilico. r e c e b e u a l t a e m 01-10-81 a p ó s p o u c o m a i s d e 2 m e s e s d e i n t e r n a ç ã o . boa contactuação com o meio, conversando coerentemente, deambulando ou «groping» e com meiro retorno após um estava hemograma normal, novos sangramentos. A foi e comprovou-se história com familiar obtida A paciente E s t a v a com s e m e v i d ê n c i a de « g r a s p i n g » mês controle da necessárias anemia. de sintomática presentes normalmente, relativo d a anemia. sem evidência o muito No pri- clínica de mesmo c u t â n e o - m u c o s o d e t e l e a n g i e c t a s i a s a n g i o m a t o s a s e m pelo m e n o s u m a i r m ã d a quadro paciente. COMENTÁRIOS A teleangiectasia hemorrágica familiar ( T H F ) ou doença de Rendu-Osler-Weber foi descrita como entidade nosológica por Rendu em 1896. Osier e Weber contribuíram na descrição das lesões e no estabelecimento da T H F como uma entidade familiar caracterizada por hemorragias recorrentes . A moléstia em geral se inicia na adolescência com epistaxes que surgem após traumatismos mínimos e em geral são rotuladas como essenciais. Por volta de 20 a 30 anos de idade (às vezes até 50 anos) surgem as teleangiectasias — manchas puntiformes, vermelho-violáceas, podendo também ter forma estrelada — sempre múltiplas e localizadas no nariz, orelhas* pontas dos dedos, axilas, lábios, língua, pálato, faringe e vagina. As teleangiectasias também ocorrem internamente nas mucosas respiratórias baixas, estômago e vias urinárias altas originando hemoptise, gastrorragias pseudo-ulcerosas e hematurias essenciais respectivamente . Assim, a T H F pode ser considerada uma displasia vascular generalizada, pois o defeito fundamental é uma displasia das paredes dos vasos sangüíneos primariamente do lado venoso. Essa fraqueza congênita da parede leva a progressiva dilatação e tortuosidade dos vasos envolvidos com aumento concomitante no número e proeminência das lesões muco-cutâneas com a idade « . r> 3 4 r> Assim como outras moléstias autossômicas dominantes, a variabilidade clínica da T H F é grande- A maioria dos pacientes apresenta-se apenas com teleangiectasias cutâneas e/ou mucosas mas elas podem ocorrer, como foi referido, sistemicamente, principalmente nos pulmões, estômago e vias urinárias. As teleangiectasias também já foram descritas no cérebro, medula espinhal, retina, tireóide, coração, baço, fígado, pancreas, rins, próstata, vertebras, diafragma e grandes v a s o s . Muitas teleangiectasias nunca se tornam sintomáticas e quando são exclusivamente internas podem explicar o aparente atavismo ou a não manifestação da moléstia em uma geração. Assim, uma história familiar negativa pode ser obtida em 15 a 30% dos casos, embora em muitos casos os familiares nunca observaram as pequenas teleangiectasias e um exame físico minucioso p°de detecta-las, . 3 5 Os sintomas (epistaxes principalmente) tendem a se intensificar com a idade, ocorrendo aumento na freqüência e na severidade das hemorragias » . Fistulas arterio-venosas pulmonares ( F A V P ) ocorrem em cerca de 10 a 15% dos casos de T H F e explicam a poliglobulia hipoxêmica, cianose, dispnéia aos esforços e sopro extra-cardíaco, além das complicações neurológicas que serão descritas. São mais comuns no lobo inferior, raramente se rompem e no estudo radiológico simples do tórax aparecem imagens numulares. Esse quadro representa a forma visceral mais comum da T H F e cerca de 50% de todas as F A V P descritas na literatura são devidas à T H F M,-*. Em geral qualquer fenômeno hemorrágico que ocorre na T H F não é grave e freqüentemente encontra-se anemia crônica ferropriva por pequenos sangramentos crônicos repetitivos . 3 6 3 As manifestações neurológicas da T H F são descritas como raras e muitas teleangiectasias do sistema nervoso central podem não se manifestar . As complicações neurológicas raramente resultam das anomalias vasculares mas, sim, da hipoxemia, policitemia, embolismo ou de abscesso cerebral secundário à F A V P . Alguns pacientes podem procurar o médico com sintoma neurológico dominante » . . Róman et al. (1978) em extensa revisão bibliográfica encontraram 8 a 12% de complicações neurológicas descritas na T H F . Estas podem ser classificadas da seguinte forma: complicações secundárias à F A V P , malformações vasculares cerebrais, malformações arteriovenosas e encefalopatia porto-sistêmica. As complicações decorrentes da F A V P incluem episódios freqüentemente recorrentes de cefaléia, síncope, diplopia, vertigem, distúrbios visuais e auditivos, disartria, crises convulsivas focais ou generalizadas, paresias e parestesias- A policitemia pode contribuir para estabelecimento de quadros de trombose cerebral, mas a complicação mais temida nesses casos de shunt direito-esquerdo é, sem dúvida, o abscesso cerebral que pode ser a primeira manifestação da T H F . Abscesso cerebral deve sempre ser suspeitado em pacientes com T H F que desenvolvem sintomas neurológicos. Em pacientes com abscesso cerebral de origem inexplicada, T H F e uma F A V P devem sempre ser considerados no diagnóstico diferencial. Como já foi referido, cerca de 50% dos casos de F A V P têm história familiar de T H F e 40% dos pacientes com F A V P e T H F apresentam complicações neurológicas. Por outro lado cerca de 10 a 15% dos pacientes com T H F têm F A V P . 2 1 4 16 As complicações decorrentes de malformações vasculares cerebrais podem ser divididas em: 1 — teleangiectasias e angiomas; 2 — malformações artério-venosas; 3 — aneurismas saculares; 4 — fistula carótido-cavernosa. As teleangiectasias e angiomas representam cerca de 15% das complicações neurológicas da T H F , podendo originar hemorragias subaracnóidea, intracerebral e intraventricular. As malformações cerebrais arteriovenosas constituem cerca de 8% das complicações neurológicas da T H F , sendo descritos sinais focais, convulsões e hemorragia subaracnóidea. Os aneurismas saculares aparecem em pequeno número de casos e a fistula carótido-cavernosa é rara como complicação da T H F . As complicações decorrentes de malformações vasculares da medula espinhal representam cerca de 8% das complicações neurológicas da T H F . Os sintomas resultam de isquemia, efeito de massa com compressão e hemorragia e os locais preferenciais são a medula torácica baixa e lombar. As complicações decorrentes de encefalopatia porto-sistêmica têm sido descritas na T H F . Formas atípicas de cirrose têm sido observadas e recebido denominações variadas — "cirrhosis teleangiectasia hepatis" ou "cirrose atípica de Osler". O presente caso descrito evidencia quadro clínico característico de T H F : 1 — manifestações hemorrágicas (epistaxes e sangramento digestivo); 2 — teleangiectasias cutâneo-mucosas; 3 — quadro familiar. As manifestações neurológicas do caso — encefalopatia difusa anóxica com crises convulsivas associadas — não puderam ser explicadas por F A V P (ausência de sinais radiológicos, clínicos e hematológicos compatíveis), nem por malformações vasculares cerebrais (exame do líquido cefalorraqueano e arteriografia carotídea bilateral normais). O caso provavelmente representa complicação neurológica de choque com hipofluxo cerebral prolongado e conseqüente anóxia ou representa uma microangiopatia cortical não detectada por exames complementaresRESUMO Um caso de teleangiectasia hemorrágica familiar (THF) ou doença de Rendu-Osler-Weber com manifestação neurológica é relatado. O paciente apresentou disfunção cortical difusa com crises convulsivas após episódio de hemorragia gástrica. Na ausência de malformações cerebrais ou de fistula arteriovenosa pulmonar ( F A V P ) , uma encefalopatia anóxica inespecífica ou uma disfunção microangiopática é sugerida. As principais complicações neurológicas da T H F são discutidas, salientando em primeiro lugar a grande importância da F A V P na gênese de hipoxemia e abscesso cerebral e ocasionalmente trombose cerebral por policitemia e em segundo lugar as malformações vasculares cerebrais e espinhais. A encefalopatia porto-sistêmica também pode ocorrer em menor proporção. SUMMARY Hereditary hemorrhagic teleangiectasia: report of one case. A case of hereditary hemorrhagic teleangiectasia (HHT) or Rendu-Osler-Weber disease with neurological involvement is reported. The patient presented a difuse cortical dysfunction with seizures after a gastric haemorrhage disturbance. The authors could not find vascular malformations of brain or pulmonary arteriovenous fistula ( P A V F ) , so a anoxic encephalopathy followed a shock or a microangiopatic dysfunction is postulated. The main neurological manifestations of H H T are discussed, emphasizing in the first place the role of the P A V F on the genesis of cerebral hypoxemia and brain abscess and occasionally a cerebral thrombosis caused by polycytemia and in the second place the vascular malformations of brain and spinal cord. The portal-systemic encephalopathy may also occur as a neurological complication in few cases. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. A D A M S , H . P . ; S U B B I A H , B . & B O S C H , E . 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