日医 大 誌 ‑原 第 62 巻 第 6 号 (1995) (605) ‑ 41 ‑ 著‑ 症候性 てんかん重積状 態の脳血 流 シ ンチ による 病態生理学的検討 市 堰 肇1)・ 浜 本 真2)・ 宮 崎 徳 蔵2)・ 赫 1)日本医 科 大学 内 科 学第2教 室 彰 郎1) 2)東京都 多 摩 老人 医 療 セ ン ター神 経 内科 Regional cerebral single photon blood flow in status emission computed Hajime Ichiseki1), Makoto 1)The Second epileptics measured tomography (SPECT) Hamamoto2), Tokuzo by Miyazaki2) and Akiro Terashi1) Department of Internal Medicine, Nippon Medical 2)Tokyo Metropolitan Tama Geriatric Center School Status epileptics (SE) due to a cerebral vascular accident can cause a change for the worse in the quality of life of patients. We have performed single photon emission computed tomography (SPECT) with 99m Tc - hexamethylpropylene amineoxim (HM-PAO) to evaluate regional cerebral blood flow (rCBF) in SE caused by a cerebral vascular accident. In addition, we have discussed the neurophysiology of SE based on the SPECT findings. A total of sixteen patients (5 males and 11 females, average age; 78.2 years old) with SE who were suffering from prolonged consciousness disturbance were investigated. When SPECT was performed in the ictal state, there was a remarkable increase in Radio Isotope (RI) uptake at the focus which correlated well with EEG findings. However, in other cortical regions, basal ganglia and thalamus, there was a relatively demonstrated decrease in RI uptake compared with that of the focus. Additionally in the interictal state, we found a decrease in RI uptake in the epileptic foci and normal recovery of the RI uptake level in other cerebral regions. We speculate that these characteristic patterns of cerebral blood flow distribution shown by SPECT scans in the ictal state reflect the state of consciousness disturbance due to SE. In general, in the elderly, it is difficult to make a differential diagnosis between prolonged consciousness disturbance due to nonconvulsive SE and other diseases such as cardiovascular, dehydration, metabolic disorder, etc. Nevertheless, nonconvulsive SE causes diffuse cell loss and irreversible brain damage. Therefore the elderly who have suffered from prolonged consciousness disturbance due to SE need an exact diagnosis and immediate medical treatment. When we diagnose a nonconvulsive SE, the characteristic findings of SPECT scans in the ictal state are very clear and Correspondence to Hajime Ichiseki, The Second Nippon Medical Department of Internal Medicine, School First Hospital, 3-5-5 Iidabashi, Tokyo 102, Japan Chiyoda-ku, ‑ 42 ‑ (606) useful. In conclusion, SPECT is a very simple and non-invasive method that demonstrates abnormalities of brain function exactly. Therefore, we should perform not only EEG but also SPECT scans when making a diagnosis of SE. Key words: status epileptics, cerebral blood flow, single photon emission computed tomography (SPECT), 99mTc-hexamethylpropylene amineoxim (HM-PAO) 緒 て ん か ん発 症 後 の平 均 罹 病 期 間2.4±0.2年)で 言 あ る.な お,今 回 の 検 討 は真 性 て ん か ん と思 わ れ る 歴 史 的 に み る と,て んか ん の発 作 症 状 の分 類 に もの は あ らか じ め除 き,脳 出 血 後7例,く つ い て は,様 々 な 変遷 が あ った .し か し,現 在 で は国 際 て ん か ん連 盟(ILAE)に よ る1989年 の て 出 血 後1例,脳 ん か ん の新 国 際分 類,い 患 に もつ 症 候 性 て ん か ん 患 者 で行 った.な わ ゆ る 「て んか ん,て ん 梗 塞 後5例,陳 した 頭 部 外 傷 後3例 も膜 下 旧 性 脳 梗 塞 を合 併 と,全 例 脳 血 管 障 害 を基 礎 疾 お,一 か ん 症 候 群 お よび 関連 発作 性 疾 患 の 分 類 」 が 一 般 般 にて ん か ん 重 積 と は,「 発 作 が 長 時 間 持 続 す る に用 い られ て い る.て ん か ん 重 積 症 に つ い て も同 か,固 定 的 か つ 永 続 的 な て ん か ん性 状 態 を形 成 す 様 で あ り,今 日痙 攣 性 重積 状 態 と非 痙 攣 性 重 積 状 る に 十 分 な ほ ど,頻 回 に発 作 を繰 り返 す状 態 」1)と 態 の 二 つ に大 別 さ れ て い る.痙 攣 性 重積 状 態 は生 さ れ て い る.し か し,そ の 「 頻 回 」 の程 度 や 「長 命 の 危 険 を伴 い不 可 逆 的 な器 質 障 害 を残 す た め に 救 急 処 置 を要 す る重 篤 な病 態 で あ るの に対 し,非 時 間 」 に つ い て の 規 定 は従 来 の研 究 に お い て も統 一 した見 解 は 得 られ て お らず ,診 断 基 準 と して は 痙 攣 性 重 積 状 態 は一 見 症 状 が軽 症 に み え て も遷 延 諸 家 も指 摘 して い る ご と く明 確 さ を欠 い て い る. 性 意 識 障 害 の 原 因 に な り得 るた め早 期 発 見,治 療 そ こで,今 回Rawal2)の を 要 す る病 態 で あ る とされ て い る.こ の よ う に, 上 持 続 す る発 作,あ て ん か ん重 積 状 態 は痙 攣 性,非 痙 攣 性 を 問 わ ず, み ず に発 作 が 継 続 す る もの 」 に該 当 す る症 例 の み い ず れ もて ん か ん の 治 療 に携 わ る者 は.注 意 しな を 「て ん か ん重 積 症 」 とみ な し検 討 を行 った. 定 義 に した が い,「30分 以 るい は間 欠 期 に意 識 の 回復 を け れ ば な らな い症 候 で あ る.一 般 に,て ん か ん重 (2)方 法 積 症 の診 断 は,主 前 述 した 条 件 に該 当 し,何 と し て 臨 床 症 状 と脳 波 検 査 に らか の誘 因 に よ って よ っ て行 わ れ て い るが,発 作 時 に脳 波 上 異 常 所 見 て ん か ん 重積 状 態 を呈 し,し か も筆 者 らが 直接 観 を検 出 で きな い症 例 も実 際 に は存 在 し,そ の 診 断 察 し えた症 例 に対 し,発 作 時 お よ び発 作 間 欠 期 に に は難 渋 す る こ と も少 な くな い.そ SPECTを こで 今 回,臨 施 行 し検 討 を行 っ た.す な わ ち,て ん か 床 的 に て ん か ん重 積 状 態 と考 え られ る症 例 の,病 ん発 作 発 現 中 あ るい は その 終 了直 後 に速 や か 態 生 理 学 的 検 討 を 目 的 と して脳 血 流 シ ンチ を施 行 に99mTc‑HM‑PAOを した 結 果,特 徴 的 な興 味 あ る所 見 を得 る こ とが で ど で 抑 制 し,患 者 の 状 態 が 安 定 し た と こ ろ で きた の で 報 告 す る. SPECTに 静 注 し,発 作 をdiazepamな よ る ス キ ャ ン を行 い検 討 した .対 照 は, 既 往 に て ん か ん発 作 を伴 わ な い正 常 老 年 者12例 対象 と方法 (平 均 年 齢77.3±4.6歳)で あ る.SPECTの (1)対 象 に あた っ て関 心 領 域(ROI)はorbito‑meatal 検 索 を行 っ た症 例 は,脳 血 管 障 害 を基 礎 疾 患 に に平 行 な3ス ラ イ ス(OM+0,50,70)よ 評価 line り,左 有 す る 当院 入 院 患 者 お よ び救 急 外 来 受 診 患 者 で, 右 の 小脳 半 球,視 床,尾 状 核,前 遷 延 性 の意 識 障 害 を認 め,脳 波 所 見 な ど よ り臨 床 頭 頂 葉,後 的 にて んか ん重 積 状 態 と診 断 され た16症 例(男 性 ROIを 複 数 個 設 定 し,そ れ ら の 小 脳 に お け る 5例,女 Radio Isotope(RI) 性11例,平 均 年 齢78.2±4.2歳,症 候性 頭 葉,側 頭 葉, 頭 葉 の 各 皮 質 に12×12mmの 方形 activityに 対 す る比 の平 均 (607) ‑ 43 ‑ を各 領 域 の 値 と した.ま た,対 象 と した16症 例 中 結 12症 例 で は て ん か ん 重 積 状 態 の発 作 時 の み な ら ず 発 作 間 欠 期 に もSPECTを 施 行 し,同 一 症 例 に Table 果 1に 今 回対 象 とし た て ん か ん 重 積 症 例 の お け る発 作 時 と非 発 作 時 で の 焦 点,焦 点 以 外 の 皮 年 齢,性 別,病 因,て ん か ん の臨 床 発 作 型,脳 波, 質,視 CT,SPECTの 床,基 底 核 そ れ ぞ れ の 部 位 に お け るRI 成 績 を 示 す.今 activityの 変 化 に つ い て検 討 した .ま た,各 症 例 に SPECT画 お い て 脳 波 所 見,CT所 に 一 致 す る部 位 に局 所 のRI 果 を比較 検 討 した.な 見 とSPECT所 見 との 結 お,今 回 の 検 討 に お け る統 計 処 理 に は,発 作 時 と発 作 間 欠 期 の 各 領 域 のRI activityの 変 化 に つ い て はpaired 像上 は,16症 症 例 の 発 作 間 欠 期 と対 照 群 との 比 較 に はunpaired t testを 用 い た.ま た,焦 点 以 外 の 皮 質,視 床,基 底 例 中全 例 で脳 波 上 の焦 点 uptakeの 増 加 所見 が認 め られ た.ま た,発 作 時 お よ び発 作 間 欠 期 と も にSPECTを t testを,各 回 の検 討 で は 施 行 した12症 例 で は,発 作 間 欠 期 に対 して 発 作 時 に 焦 点 のRI (p<0.001)上 昇 して い た.さ uptakeが 有意 に らに,焦 点 以 外 の広 範 な皮 質,視 床,基 底 核 にお け る脳 血 流 量 は小脳 核 の変 化 率 の 差 に関 し て は一 元 配 置 分 散 分 析 に対 す るRI activity上,発 作 間 欠期 に比 較 して 有 (ANOVA)を 意 に(p<0.001)低 行 い,多 重 比 較 に はFisher's PLSD を用 いた. 下 して い る所 見 が認 め られ た (Fig.1). Table 1 Summary of patients with 99mTc-HM-PAO SPECT ‑ 44 ‑ (608) Fig. 1 Bar basal な お,16症 graph shows ganglia) to and interictal *: Significant the ratio of that of cerebellum. period. Values increase Significant decrease thalamus, basal each are RI presented of RI activity of RI activity ganglia) activity (focus, SPECT was cortex performed as mean•}SD. in ictal focus was shown.(student's both was in ictal other cerebral , thalamus, ictal shown. +: regions(cortex, t test, paired samples) 例 中12症 例 につ い て施 行 した て ん 査 を施 行 して い るが,梗 塞 性 病 変 あ るい は出 血 性 か ん重 積 発 作 回復 後 の 発 作 間 欠 期 に施 行 した 病 変 の部 位 に一 致 して 低 吸 収 域 が 全例 で 認 め られ SPECTで た.な お,症 例10で は,焦 点 でRI uptakeが 低 下 して い る はCT上 低 吸 収 域 を認 め た 部 の に対 し,焦 点以 外 の 皮 質,視 床,基 底 核 で は小 位 と全 く対 側 に 脳 波 上spike,お 脳 に対 す るRI uptakeが,ほ SPECT上 ぼ正 常 対 照 群 の レ ベ ル ま で 回復 して い る所 見 が 認 め られ た(Fig.2) . また,焦 点 以 外 の皮 質,視 床,基 底 核 の発 作 間 欠 期 に対 す る発 作 時 のRI uptakeの 減 少 率 を比 よ び発 作 時 の 高 集 積 域 が認 め られ た.ま た,今 回 検 討 した16症 例 は,痙 攣 性 重 積 状 態13例,非 重 積 状 態3例 Rawalの 痙攣性 を含 ん で お り,非 痙 攣 性 重 積 状 態 は 定 義 で あ る30分 以 上 持 続 す る意 識 消 失 較 検 討 した と ころ,視 床 部 に お け る減 少 率 が 焦 点 を伴 い,新 鮮 な 頭 蓋 内病 変,心 血 管 系 疾 患,代 以 外 の 皮 質 に対 して(p<0.01),基 性 疾 患 が 除 外 で き,脳 波 上 て ん か ん 性 放 電 を認 め (p<0.05)と 底 核 に対 して 有 意 に高 か っ た(Fig.3). 今 回検 討 した 全 症 例 に対 して発 作 前後 にCT検 た症 例 と した.な お,発 作 型 に よ るSPECT画 の変 化 は認 め られ な か った.以 下,今 謝 像 回の検討 に (609) ‑ 45 ‑ 症 例1 73歳 男 性.40歳 代 よ り高 血 圧 の治 療 を 受 け,72 歳 時,脳 出 血 の既 往 を有 す.今 回,特 に誘 因 な く 突 然 に全 身 強 直 間代 発 作 出 現,以 後 意 識 障害 が遷 延 し,救 急 外 来 を 受 診 した.来 院 時 一 般 内科 的 に は明 らか な 異 常 を認 めず.神 経 学 的 に は 意識 レベ ルJapan coma scale(JCS)で30点,軽 度の右 片 麻 痺 を認 め るの み で あ っ た.頭 部CTで は,前 回 の脳 出 血 の 部 位 で あ る左 側 脳 室 外側 に低 吸 収 域 を 認 め,脳 波 で は 左central‑parietalに epileptic sharp waveが SPECTはFig.4aの か けて 認 め ら れ た.来 院 時 の ご と く,左 側 頭 葉 か ら頭 頂 葉 に か け 脳 波 上 の 焦 点 と一 致 す る部 位 にRIの Fig. 2 Bar graph activity shows the (cortex, to that as mean •}SD. thalamus, of cerebellum. There no and (student's each RI basal ganglia) are presented differences of RI period of SE Values significant between patients of 高 集 積 域 を認 め,そ の他 の 皮 質,基 底 核,視 床 な ど の広 範 な 部 位 で は焦 点 に比 較 し てRI uptakeの 相 対 的 な低 下 を認 め た.対 照 的 に,発 作 間 欠 期 に was activity ratio interictal normal t test, control unpaired 施 行 したSPECTで はFig.4bの て い た焦 点 部 のRI uptakeの ご と く,増 加 し 低 下 に対 し,発 作 時 volunteers. に認 め られ た 焦 点 以 外 の 広 範 な 部 位 の 著 明 なRI samples) uptakeの 低 下 が 改 善 し て い る所 見 が認 め られ た. 症 例12 83歳 女 性.40歳 代 よ りRAに 罹 患,82歳 時 転 倒 し頭 部 打 撲,右 大 腿 骨 頸 部 骨 折 の既 往 を有 す.受 傷 時,軽 度 脳 挫 傷 を認 め以 後 抗 て ん か ん薬 を内服 して い た.今 回,感 冒の た め食 欲 不 振 な どが あ り, 抗 て ん か ん薬 の 内服 を忘 れ 意識 障 害 発 作 にて 当 科 を受 診 した.来 院 時,軽 度 の脱 水 を認 め る以 外 明 らか な 一 般 内 科 的 異 常 を認 めず,意 識 レ ベ ル は JCSで20点 で あ った.頭 部CTで は右前 頭葉 か ら側 頭 葉 にか けて び まん 性 の 低 吸 収 域,お よ び両 側 基 底核 の 陳 旧性 小 梗 塞 巣 が 認 め られ,脳 波 で は Fig. 3 Bar graph changes shows period. the between Values ictal are *,**Significant RI activity change compared with basal Fisher's ganglia. ratio of and RI inter-ictal presented as increase in the during other 右midtemporalか らoccipitalに tic sharp waveが 認 め られ た.来 院 時 のSPECT か け てepilep‑ mean •}SD. ratio of that of thalamus cortical (One-factor activity regions and ANOVA and PLSD method) はFig.5aの ご と く右 側 頭 葉 か ら後 頭 葉 に か け RIの 高 集積 域 を認 め,そ の 他 の 皮 質,基 底 核,視 床 とい った 広 範 な 部 位 で は 焦 点 に 比 較 し てRI uptakeの 相 対 的 な低 下 を認 め た.ま た,発 作 間 欠 期 に施 行 したSPECTで はFig.5bの ご と く,発 て 著 明 な血 流 変 化 を呈 した 代 表 的 な症 例 を呈 示 す 作 時 に認 め られ た 焦 点 以 外 の 広範 な 部 位 の 著 明 な る. RI uptakeの 低 下 が改 善 して い る所 見 が 認 め られ ‑ 46 ‑ (610) Fig. 4-a HM-PAO SPECT patient with status Fig. 4-b images in a 73-year-old epileptics Fig. 5-a in an ictal HM-PAO SPECT patient with status images in a 83-year-old epileptics in an ictal phase. Note increased the left central-parietal accumulation in area associated phase. Note increased accumulation in the right temporal-occipital area associat- with ed with severe severe decreased accumulation other cortex, thalamus, basal HM-PAO SPECT images in ganglia. other in an interictal Fig. 5-b phase. Slightly decreased accumulation was observed in the left central-parietal area. Decreased other regions cerebral blood flow cortex, HM-PAO decreased thalamus, SPECT accumulation basal images in ganglia. in an interictal phase. Slightly decreased accumulation was observed in the right temporalocof were recoverd. cipital area. flow of other Decreased regions cerebral were blood recoverd. 査 に よ っ て行 わ れ て お り,脳 波 が 本 質 的 に重 要 な た. 検 査 で あ る こ とは今 日で も変 わ りは な い.し か し 考 て ん か ん の診 断 は,主 察 と して 臨 床 症 状 と脳 波 検 実 際 に は,頭 皮 上 か らの脳 波 で は て ん か ん 性 放 電 を検 出 で き な か っ た り,複 雑 部 分 発 作 で は 実 際 の 焦 点 と対 側 に異 常 所 見 を示 すmirror imageを 呈 (611) ‑ 47 ‑ す 場 合 も あ り,脳 波 所 見 の み か ら焦 点 を 同 定 す る 域 で の 変 化 を検 出 しに くい 反面,PETの に は 限界 が あ る.近 年,薬 剤 に抵 抗 性 を示 す 難 治 が か りな装 置 を必 要 とせ ず,検 査 も比 較 的 手 軽 に 性 て ん か ん に対 して の 外 科 的 治 療 が 見 直 され て い 迅 速 に行 え る ので,日 常 診 療 上 の検 査 に は適 して る こ と も あ り,て ん か ん 焦 点 部 位 同 定 の た め に い る.今 回,SPECTに よ る核 種 と して,(99mTc) 種 々 の詳 細 な検 査 が 行 わ れ る よ う に な っ た.現 在 hexamethylpropylene amineoxim(99mTc‑HM‑ の と こ ろ深 部 電 極 を用 い た脳 波 連 続 記 録 が 最 も直 PAO)を 接 的 で信 頼 性 が 高 いが,被 検 者 に とっ て は侵 襲 的 で脳 内 に取 り込 まれ,局 所 脳 血 流 に比 例 して脳 内 で あ る こ とや,観 測 で き る範 囲 が 狭 い とい った 欠 に 分 布 し,そ の 後 脳 内 に数 時 間 固 定 され る とい う 点 が あ る.そ こ で最 近,非 侵 襲 的 な画 像 診 断 に よ っ 利 点 が あ るの で,投 与 後 数 秒 間 の脳 血 流 分 布 を保 て て んか ん焦 点 検 索 の検 討 が な さ れ る よ う に な っ 存 した ま まSPECTで た.な か で も器 質 的 病 変 に対 す るCTやMRIの 用 い た が,HM‑PAOは よ う な大 静 注後,初 回 循 環 観測 す るこ とが可 能 で あ る.複 雑 部 分 発 作 の 患 者 にSPECTを 施 行 した最 有 用 性 が これ まで に もい くつ か報 告 され て い る. 近 の 報 告 に よ る と,発 作 間 欠 期 に は 焦 点 部 位 で 最 近 で はMRIに PET同 よ る側 頭 葉 て んか ん に対 して の 検 討 で,て ん か ん 原 性 焦 点 がT2強 調画像で高信 様 の 限局 性 の 血 流 低 下 が 認 め られ た とさ れ て い る10〜15).これ らの 報 告 に よ る と発 作 間 欠 期 号 像 を示 す こ と3,4)や,焦点 側 の側 頭 葉 内 側 構 造 物 に お け る焦 点 の検 出 率 はPETよ に萎 縮 を認 め る とす る報 告5)も な され,補 助 診 断 の,て ん か ん の 焦 点 検 索 の 補 助 診 断 とし て重 要 な と して の これ ら の有 用 性 が 示 され て い る.し か し, もの と思 わ れ る.今 回 の検 討 で も症 例10に CTやMRIを CT上 用 い て も器 質 的 な 病 変 が 捉 え ら れ な い症 例 や,焦 点 と病 変 の部 位 が 一 致 し な い症 例 りや や劣 る もの お いて 低 吸収 域 を認 め た 部 位 と対 側 に脳 波 上 spike,お よび 発 作 時 のSPECT上RIの 高集積域 も しば し ば認 め られ る.こ れ は,て ん か ん の焦 点 を認 め て い るが,こ の こ と は,焦 点 の 部 位 を単 に が本 来 機 能 的 な存 在 で あ る た め に 種 々 の生 理 学 的 CTな な検 査 も必 要 で あ る こ とを意 味 して い る.そ 無 理 が あ り,SPECT検 こで 機 能 的 な 異 常 を 捉 え る 目 的 でPETやSPECTが 査 の有 用性 が 示 唆 さ れ る と こ ろで あ る. この よ うに,て ん か ん 症例 に対 す る脳 機 能検 査 必 要 とな る. これ ま でPETを 発 作 間 欠 期 に施 行 した検 討 に よ る と,側 頭 葉 内 側 部 に焦 点 を有 す る症 例 で は 80〜90%の どに よる器 質 的 異 常 の み か ら同 定 す る に は 症 例 で 焦 点 部 位 に糖 代 謝 の 低 下 が 認 め と して のSPECTは 有 用 で あ り,か つHM‑PAO を使 用 す る と発 作 中 の脳 の血 流状 態 を把握 す る こ とが で き るた め,今 回前 述 したRawalの 定 義 に該 られ6),前 頭 葉 新 皮 質 焦 点 の 症 例 で は低 代 謝 領 域 当 す る症 例 に対 しSPECTを の認 め られ る症 例 は60%以 積 状 態 の脳 血 流状 態 を検 討 した.て ん か ん 発作 発 て い る7).ま た,PETで 領 域 で は,し 下 で あ った と報 告 し 認 め た海 馬領 域 の 低 代 謝 ば しばMRIに てT2強 調 高信 号域 施 行 し,て ん か ん 重 現 時 の脳 血 流状 態 の 評 価 に お い て,Newtonら16) はHM‑PAOを 発 作 中,発 作 終 了 後30秒 以 内,お が み られ,同 部 位 の組 織 学 的 検 討 にて ニ ュ ー ロ ン よ び30秒 以 後 と静 注 の タ イ ミン グ を分 け て 各 群 の脱 落 と グ リ オ ー シ ス を 認 め た とす る 報 告8,9)も の脳 血 流 を観 察 し,発 作 中 お よび直 後 に は 焦 点領 あ り,PETが 域 の血 流増 加 を認 め,発 作 後 は徐 々 に血 流低 下 に て ん か ん 焦 点 診 断 に 際 し,有 力 な情 報 を得 る検 査 で あ る こ と を示 唆 して い る.し か し, 変 化 す る こ とを報 告 し,HM‑PAOの PETは ミン グ の重 要性 を示 唆 して い る.そ 装 置 が 大 が か りで 高 価 で あ り,限 られ た 施 静 注の タイ こで,今 回 の 設 で しか検 査 が で き ず,ま た 検 査 が煩 雑 で 時 間 が 検 討 も全 例 でHM‑PAOを か か る た め,患 者 の発 作 発 現 に対 して は迅 速 に対 了 直 後 に静 注 し,検 討 を行 っ た.こ れ まで に も, 応 し に く く,ほ とん どの検 査 は発 作 間 欠期 に限 ら HM‑PAOを れ て し ま う と い う 欠 点 も あ る.そ れ に対 し 域 に限 局 性 の血 流 増 加 が認 め られ た と報 告 され て り空 間 分 解 能 が 低 く小 さ な 領 い る16〜19).しか し,今 回 の検 討 で 注 目す べ き点 は SPECTはPETよ 発作中 あるいはその終 使 用 した発 作 中 の検 討 に て,焦 点 領 ‑ 48 ‑ (612) 発 作 時 に お け る焦 点 で の血 流 増 加 とい う従来 報 告 報 告 で は,Simosegawaら23)は され て い た所 見 に加 え,そ の 他 の 皮 質,基 底 核, 超 急性 期 脳 梗 塞 を対 象 と しHM‑PAO 視 床 な ど の 広 範 な 部 位 で 焦 点 のRI 用 い て 検 討 した と こ ろ,健 常 側 に対 す る比 で梗 塞 uptakeに 対 し相 対 的 に著 明 な血 流 低 下 が 認 め られ た こ とで あ る.最 近,複 雑 部 分 発 作 の 発 作 中 にSPECTを 施 閾 値48%,梗 た,赫 発 症6時 塞 周 囲 領 域75%と 間以 内の SPECTを 報 告 して い る.ま ら24)の検 討 で は中 心 虚 血 帯 と考 え られ る部 行 し,側 頭 葉 内側 部 で は血 流 増 加 が 著 明 な の に 対 位 の血 流低 下 は,病 側 の健 常 側 に対 す る比 で70% し,側 頭 葉 外 側 部 で は血 流 の低 下 して い る所 見 が 以 下(平 認 め ら れ た と す る 報 告 が あ る16,18,19).かつ て 均87.2%)の Sakaiら20)は 側 頭 葉 て ん か ん 症 例 に お い て,こ れ る.今 回 の検 討 で得 られ た 発 作 時 に お け る焦 点 以 と よ く似 た所 見,す 外 の 領 域 のRI な わ ち焦 点 部 で の血 流量 の 増 均53.6%),周 辺 虚 血 帯 は80%以 上(平 も の が ほ と ん どで あ った と し て い uptakeの 平 均値 は小脳 に対 す る 加 とそ の周 辺 部 で の 減 少 を報 告 し,こ の 周 辺 部 で 比 で72±4.1%(mean±SD)で あ っ た.こ れ は前 の 血 流 量 の減 少 は 焦 点 部 周 囲 の神 経 細 胞 の 活 動 性 述 した梗 塞 閾値 は下 回 らな い もの の,機 能 的 虚 血 お よ び 代 謝 の 抑 制 に 由 来 す る と し,ま た, 閾 値 以 下 の値 で あ り,こ の結 果 か ら も重 積 状 態 の Gumnit21)は こ の 現 象 を て ん か ん 焦 点 部 が 周 囲 の 持 続 に よっ て梗 塞 に は至 らな い まで も,か な りの 神 経 細 胞 に よっ て 抑制 され,て 機 能 的 な抑 制 が か か る もの と考 え ら れ る. 達 を抑 え て い るSurrounding ん か ん性 発 射 の 伝 inhibitionに よ る も これ まで,60歳 以 後 に て ん か ん 発 作 を初 発 した の と推 測 して い る.し か し,今 回検 討 した各 症 例 症 例 を対 象 と した研 究 で,Loiseauら25)は53.9% で はSuppressionの は脳 血 管 障 害 を,32.9%は か か って い る 領 域 が 焦 点 周 脳 腫 瘍 を伴 っ た症 候 性 囲 に限 局 され て い な いた め,て ん か ん性 発 射 の伝 て んか ん で あ っ た と報 告 し て お り,老 年 者 で は真 搬 を抑 え て い る とい う状 況 だ け で は説 明 で き な 性 て ん か ん よ りむ し ろ症 候 性 て ん か んが 重 要 で あ い. る と して い る.さ ら に,最 近Merviら26)は か つ て松 田 ら22)は失 外 套 症 候 群 に よ る意 識 障 害 患 者2例 に対 しSPECTを 施 行 し,両 症 例 に て脳 各脳血 管 障 害 後 の て ん か ん 発 作 発 症 頻 度 に つ い て脳 梗 塞 後14%,脳 出血 後15%,く も膜 下 出血 後35%と 報 幹 お よび小 脳 の 血 流 は保 た れ て い るが,大 脳 皮 質 告 し て い る.て ん か ん 発 作 の 内 訳 に つ い て も は広 範 に血 流 が 低 下 し て い た と報 告 して お り,今 Olsenら27)は77例 回得 られ た焦 点 部 位 以 外 の画 像 所 見 と よ く類 似 し ん か ん発 作 を生 じ,そ の う ち6例 は 単 純 部 分 発 作 の 脳 卒 中 患 者 の う ち7例 がて て い る.脳 幹 網 様 体 の 障 害 の み な らず,広 範 な 大 あ る い は強 直 間 代 発 作 で あ り,1例 脳 皮 質 の機 能 抑 制 は意 識 障 害 の原 因 とな り う るた 分 発 作 で あ っ た と報 告 し て い る.同 様,Richard‑ のみが複雑部 め,発 作 時 に認 め られ る こ の特 徴 的 な血 流分 布 の sonら28)は 脳 卒 中 後 て ん か ん 発 作 を 起 こ した13 パ タ ー ンが意 識 障 害 の 直 接 の原 因 とは い えな い ま 名 の う ち1名 が意 識 消 失 の み を呈 し た 発 作 で あ で も,て ん か ん 重 積状 態 の 脳 血 流 分 布 を 反映 す る り,そ の症 例 は数 分 か ら数 時 間 に わ た るspeech‑ 重 要 な所 見 で あ る と考 え られ る.て ん か ん発 作 の lessnessの 発 作 が 頻 回 に出 現 して い た と報 告 して 反 復,あ るい は遷 延 す る重 積 状 態 に よ っ て お こ る い る.こ の よ うに今 回 の 検 討 も含 め,脳 血 管 障 害 脳 の 神 経 細 胞 のdiffuse cell lossに,重 積 発 作 時 に 後 の 症 候 性 て ん か ん 患者 にお い て意 識 障 害 の み 伴 認 め られ た,こ の 特 徴 的 な血 流 動 態 が関 与 して い う非 痙 攣 性 て ん か ん 重積 症 の 患 者 は必 ず し も多 く る可 能 性 もあ り,不 可 逆 的 な脳 損 傷 へ の進 行 を 阻 は な いが,し 止 す る た め に も,こ の よ う な病 態 の早 期 発 見,治 篤 な後 遺 症 の原 因 に な りう る と も考 え られ る. 療 が 必 要 で あ る と考 え られ る. 最 近,救 SPECTの PAOの ば しば診 断 に難 渋 し放 置 され る と重 松 岡29)はspike and waveに 伴 って 大 脳 皮 質 機 急 現 場 に お け る脳 梗 塞 の 病 態 診 断 が 能 が 選 択 的 に障 害 され て い る こ とを詳 細 な 神 経 心 普 及,特 理 学 的 検 討 に よ っ て報 告 して い る.今 回 の検 討 に に そ の 場 で 調 製 で き るHM‑ 臨 床 応 用 に よ り可 能 に な った.こ れ まで の て,発 作 時 に認 め られ た 大脳 皮 質 全 般 の焦 点 に対 (613) す る相 対 的 な 虚 血 性変 化,殊 低 下 が,て ‑ 49 ‑ に視 床 に お け る血 流 4) 老 年 者 意 識 障 害 の症 例 にて,非 痙 攣 性 重 積状 ん か ん性 痴 呆 な どの重 篤 な後 遺 症 に も 態 は特 徴 的 な 所 見 に乏 し く,ま た脳 波検 査 に て て 深 く関 与 して い る可 能 性 もあ り,痴 呆 予 防 の点 か んか ん性 放 電 を検 出 し得 な い症 例 もあ り,時 に診 ら も早 期 診 断,治 療 が重 要 で あ る と考 え られ る. 一般 臨 床 の場 で ,老 年 者 が 意 識 障 害 で 来 院 さ れ る 断 に難 渋 す る.こ の よ う な症 例 の早 期 発 見 の た め ケー ス は少 な くな い が,そ の 原 因 に は各 種 感 染 症 脳 波 検 査 の み な らずSPECTに を誘 因 とす る発 熱,脱 水 を は じめ,脳 血 管 障害, で あ る と考 え られ た. に,原 因 不 明 の 老 年 者 遷 延 性 意 識 障害 の症 例 に は, よ る検 索 も必 要 心 血 管 系 疾 患,代 謝 性 疾 患 な どい くつ か の 要 因 が 挙 げ られ る.頭 部CT,心 の つ くもの や,て 電 図 や 血 液 検 査 に て診 断 ん か ん 重 積 状 態 に よ る意 識 障 害 で も痙 攣 が 頻 発 して い る もの は比 較 的 診 断 が つ き 本論文の要旨は第33回 日本神経学会総会(1992年5月) ならびに第34回 日本老年医学会総会(1992年11月)に お いてそれぞれ報告した. や す く問 題 な い が,非 痙 攣 性 重積 状 態 の場 合,特 徴 的 な 所 見 に乏 し く診 断 に難渋 す る こ と も少 な く な い.ま た,脳 波 検 査 に て も頭 皮 上 で は て ん か ん 性放 電 を検 出 し得 な い症 例 も あ り,こ の よ うな 症 例 で 処 置 が 遅 れ る と,不 可 逆 的 な脳 損 傷 の 原 因 に 1) Gastaut, H.: 文 献 Clinical an electroencephalogra- phical classification of epileptis 15, 417-425, 1974. 2) Rawal, K., and Dsousa, B.J.: 1985. 3) Matsuda, K., Yagi, 分 布 の パ タ ー ン は,て ん か ん 重 積 状 態 を診 断 す る Watanabe, Y., and 上 で 参 考 に な る所 見 と考 え られ,種 epileptogenic focus in temporal J. Psychiatr. Neurol., 診 断 の つ きに くい老 年 者 遷 延 性 意 識 障 害 の 症 例 に は脳 波 検 査 の み な ら ず,SPECTに よ る検 索 を行 う こ と も必 要 と考 え られ た. 4) Kuzniecky, 結 討 す る た め,臨 床 的 に て ん か ん重 積 状 態 と診 断 さ れ 遷 延 性 意 識 障 害 を 呈 す る16症 例 に 対 しHM‑ PAOに よ るSPECTを 施 行 した.う ち12症 例 に つ い て は発 作 時 お よ び発 作 間 欠 期 と もにSPECT を施 行 し,焦 点,皮 質,視 床,基 底 核 の血 流 の 変 化 の 様 子 を比 較 検 討 した. 2) 発 作 時 に施 行 したSPECTで 点 と一 致 す る部 位 に脳 血 流 が 増 加 し,そ れ以 外 の 皮 質,基 底 核,視 床 とい った 広 範 な部 位 で は,脳 T., lesion and lobe epilepsy. Jpn. 43, T., and MRI. 393-400, Feindel, in temporal of medial Neurology, R., Melanson, W.: Magnetic 1987. Spencer, D.D.: lobe seizure onset; and sensitivity 43, reso- Patholog- 22, 341-347, G., and temporal D., Y., Olivier, lobe epilepsy; Ann. Neurol., specificity 1989. S., Robitaille, S.S., McCarthy, Diagnosis Relative M.: V., Ethier, A., Peters, of quantitative 2117-2124, 1993. 6) Engel, J., Kuhl, D.E., Phelps, M.E., and Mazziotta, C.: Interictal tial epilepsy cerebral glucose and its relation in par- to EEG changes. 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P., Chaze, M., Galy, G., Lavenne, ing abnormalities in temporal 114, 2363-2383, 1991. 9) Hajec, M., Antonini, H.G.: epilepsy; Mesiobasal Metabolic lobe epilepsy. A., Leenders, versus F., Serra, lateral differences Brain., K.L., and Wieser, temporal in the lobe temporal ‑ 50 ‑ lobe (614) shown by tomogrphy. 10) Stefan, H., Biersack, D.: 11) in temporal ictal and lobe 377-384, Duncan, R., photon lobe Correlations B., toszek, D., in J. D.J., HM-PAO tomography Smith, in Scand., M.C., of 81, Fariello, R., abnormalities of Sherman, J.: tion in partial EEG Ryvlin, P., Garcia-Larrea, C., correlates with hypoperfusion epilepsy. Epilepsia., 33, P.H., Newton, McKay, switch in blood J. 891-894, Rowe, McKay, lobe temporal flow distribution Localization of emission 彰 郎,濱 25) Loiseau, 232-237, and Parisi, 26) Mervi, M.C., P.F.: temporal S.F., Sia, R.M., epileptic foci computed S.T.B., and with tomography. Austin, Bladin, P., France. B., Guyot, A survey M., of epilep- Ann. 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