34: 331 <症 例 報 告> Videofluorography (VF), 嚥 下 障 害 山 口 <要 約> を 評 価 し た 嚥 下 誘 発 テ ス Wallenberg ト (SPT) 症 候 群 の1例 泰 弘1) 須 藤 英 一1) 松 瀬 健1) 飯 島 節3) 江 頭 正 人1) 寺 本 信 嗣1) 片 山 弘 文1) 阿 古 潤 哉1) 長 野 宏 一 郎1) 福 地 義 之 助1) 大 内 尉 義1) 田 山 に て 二 朗2) 大 賀 栄 次 郎1) 鳥 羽 研 二1) 症 例 は65歳 男 性. 突 然 の 右 後 頭 部 痛 とめ ま い, 右 顔 面 の し び れ, 歩 行 障 害, 嚥 下 障 害, 声 を 主 な 症 状 と し, MRIに て延髄 右 学 的 所 見 に よ り Wallenberg 症 候 群 と診 断 さ れ た. 歩 行 障 害 は 発 症1カ (背) 外 側 部 か ら下 小 脳 脚 にT2 り改 善 傾 向 を認 め た が, 嚥 下 障 害 は 重 篤 で 発 症7週 テ ス ト (Swallowing provocation test: SPT) high intensity area 嗄 を認 め, 神 経 月 後 に は平 行 棒 歩 行 も可 能 と な 後, 経 口摂 取 不 能 で あ っ た. そ の 時 点 で の 嚥 下 誘 発 で潜 時 (latent time: LT) は4.0秒 と延 長 して い た. Videofluorography (VF) に よ り造 影 剤 の 梨 状 陥 凹, 下 咽 頭 内 で の 貯 留 を 認 め, そ れ が 気 道 内 へ 流 入 し 誤 嚥 を生 じ て い た. ま た 食 道 入 口 部 の 低 圧 化 が 遅 れ て お り, 入 口部 の 開 大 不 全 が 示 唆 され た. 以 上 よ り 咽 頭 収 縮 お よ び食 道 入 口 部 開 大 の 不 良 に よ る 咽 頭 期 下 降 期 型 嚥 下 障 害 と診 断 さ れ た. 施 行2カ 月 後 の 再 検 査 で はSPTに よ るLTは1.2秒 と正 常 範 囲 に 入 り, VFで しか し, 嚥 下 訓 練 は造 影 剤 の 梨 状 陥 凹 へ の 貯 留 は減 少 し気 道 へ の 逆 流 も僅 か で あ っ た. 食 道 入 口 部 の 圧 波 形 は低 圧 化 が 改 善 し, 圧 変 化 率 が 増 大 し て い た. 下 咽 頭 圧 も圧 ピー ク 値 が 上 昇 し, 圧 波 形 上 の 面 積 も増 大 し て い た. 以 上 よ り, 嚥 下 機 能 の 著 明 な 改 善 を確 認 で き た こ と に よ り, 嚥 下 訓 練 を 続 行 し, 再 検 査1週 間 後 か ら経 口 摂 取 量 を漸 増 し, 1カ 月 後 点 滴 に よ る補 液 を 必 要 とせ ず 経 口 の み の 栄 養 摂 取 に 移 行 可 能 とな り退 院 とな っ た. 本 症 例 に お い て, SPTお よ びVFに Key words: よ る嚥 下 障 害 の 機 能 判 定 が リハ ビ リ お よ び 経 過 の 観 察 に き わ め て 有 用 で あ っ た. Wallenberg 症 候 群, Videofluorography tion test: SPT), (VF), 嚥 下 誘 発 テ ス ト(Swallowing 嚥下 訓練 (日老 医 誌 1. 緒 provoca‑ Videofluorography 言 ト (Swallowing 1997; (以下VFと provocation 34: 331‑336) 略 す) と嚥 下 誘 発 テ ス test: 以 下SPTと 略 す) 加 齢 に伴 い呼 吸器 疾患 の頻 度 は増加 し, 老 年者 の肺 で 嚥 下 機 能 の 病 態, 重 症 度 を 客 観 的 に 評 価 しな が ら, 炎 は最 も重 要 な直接 死 因の一 つ となっ てい る1)2). 特に 嚥 下 性 肺 炎 を 生 じ る こ とな く経 口 摂 取 可 能 とな っ た1 老 年者 に おい て は, 脳血 管 障害後, 経 口摂取 を開始 す 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る. るに あた り嚥下性 肺 炎 を発症 す る頻度 が 高 い. そ して 2. 症 嚥下 性肺 炎 に罹 患す る と重篤 とな りやす く, 臨床 上重 要 な 問 題 で ある3)〜6). 今回我 々 は 脳 梗 憲 塞 後, 症 例: 65歳, 男 性. 主 訴: 嚥 下 障 害, 1) Y. Yamaguchi, Teramoto, Nagano, K. E. Sudo, T. Matsuse, E. Ohga, H. Katayama, Toba, Fukuchi, Y. Y. Ouchi: 東 京大 学 老 年病 学 教 室 2) J. Tayama: 3) S. Iijima: 受 付 日: 1996. 同 18, 採 用 日: 圧 高血 (時期 不 明). 生 活 歴: 喫 煙30(本/日)×30(年), ビー ル1 (本/ 日)×30(年). 耳鼻科 現 病 歴: 国 際医 療 福 祉 大学 保 健 学 部 11. K. 歩 行 障 害. 既 往 歴: 小 児 期 気 管 支 喘 息, 虫 垂 炎 (20歳 台), M. Eto, S. J. Ako, 例 1997. 1. 17 1996年4月14日, 突 然 の 右 後 頭 部 痛, め ま い, 右 顔 面 し び れ 感, 歩 行 障 内, 嚥 下 障 害, 嗄 声 を主 34: 332 日本 老年 医 学 会 雑 誌 訴 に 近 医 に 緊 急 入 院 と な っ た. MRI所 見 にて 延髄 右 (背) 外 側 部 か ら下 小 脳 脚 に か け てT2 high area intensity 34巻4号 (1997: 4) 入 院 時現 症: 意識 状 態 は清 明. 身 長166.5cm, 54.0kg. 体 温36.6℃, 血 圧128/70mmHg. 体重 呼 吸数22回/ を認 め た. 入 院 直 後 に 強 度 の 夜 間 譫 妄 が 観 察 さ れ 分, 脈 拍90回/分 で整. 貧血, 黄 疸 な く, 表在 リンパ 節 た. 2週 後 よ り リハ ビ リテ ー シ ョ ン を 開 始 した と こ ろ, 腫脹 な し. 心音 異常, 肺 野聴 診 上異 常 な し. 腹部 所 見 歩 行 障 害 に 関 して は 徐 々 に改 善 を認 め た が, 嚥 下 障 害 異常 な く, 下肢 の浮 腫 等 も認 めな かっ た. 神 経所 見 は, は軽 快 せ ず, 精 査 治 療 を 目 的 に1996年5月21日 右 Horner 症 候 群, カー テ ン徴 候 陽性, 発 声 時 に口蓋垂 当科 へ 左側 へ 偏位, 右 顔面 と左 頸部 以 下 の温痛 覚低 下 を認 め 入 院 とな っ た. る. 右 側指 鼻試 験, 踵膝 試験 拙 劣. 以上 の神 経学 的所 表1 入 院時 検 査 所 見 図1 図2 入院後臨床経過 入 院 時MRI所 見 VF, 見, MRI所 見 よ り Wallenberg 入 院 時 検 査 所 見 (表1): SPTに て 嚥 下 障 害 を評 価 した Wallenberg 症 候 群 と診 断 した. 症 候 群 の1例 34: 333 後 に は 平 行 棒 歩 行 も可 能 と な り改 善 傾 向 を 認 め た が, 軽 度 の 貧 血 とCRP軽 度高 嚥 下 機 能 障 害 は重 篤 で, プ リ ンー 口摂 取 直 後 に 咳, 喀 値 以 外, 特 筆 す べ き所 見 を 認 め な い. 胸 腹 部X線 写真 疾 を 伴 い 誤 嚥 を 来 す 状 態 で あ っ た. 嚥 下 誘 発 テ ス ト は 特 記 す べ き所 見 な し. 頭 部MRIに て 延 髄 右 (背) 外 (Swallowing 側 か ら下 小 脳 脚 にT2に intensity で あ る 施 行 し た (図3). て や や high 梗 塞 巣 を認 め る (図1). 入 院 後 経 過 (図2): test: SPT) は次 の ように まず嚥 下運 動 を観 察 す るため顎 下筋 電 図 の 表 面 電 極 を オ トガ イ 舌 骨 筋 部 に 装 着 し, 同 筋 の 歩 行 障 害 に つ い て は 発 症1カ 図3 図4 provocation 月 嚥 下 誘 発 テ ス ト (Swallowing Videofluorography (VF) 筋 電 図 を 記 録 し た. 呼 吸 イ ン ダ ク タ ン ス プ レチ ス モ グ provocation test: SPT) 装 置 回路 図 施 行 時 の透 視 画 像 (側面 像) と圧 波 形 を示 す. 左 側 (A) が第 一 回 目, 右 側 (B) が第 二 回 目の結 果 を示 して お り, 圧 波 形 は, それ ぞ れ 中 咽頭, 下 咽頭, 食 道 入 口部 の位 置 で 解 析 して い る. 34: 334 日本老 年 医学 会 雑 誌 ラ フ イー (RIP: Inc, NY) Respitrace, Ambulatory (1997: 4) も頻 度 が高 い. 顔面 ・上 下肢 の感 覚 解離, 嚥 下 困難, Monitoring の 測 定 用 バ ン ド を胸 部 と腹 部 に装 着 し, 回換 気 量 を 仰 臥 位 に て 連 続 記 録 した. 直 径1.2mmの 34巻4号 一 嗄声 な どが 特徴 で あ る. 本症 例 は突 然 の右後 頭部 痛 と ビ め まい, 右顔 面 の しびれ, 歩行 障害, 嚥 下 障害, 嗄 声 ニ ー ル チ ュ ー ブ を鼻 か ら挿 入 し, 中 咽 頭 に 留 置 し, 0.4 を主 な症 状 と し, MRIに mlの 少 量 の 蒸 留 水 を呼 気 終 末 に ボ ー ラ ス と し て 注 入 少脳 脚 にT2 した. こ の 注 入 細 管 に 並 列 的 に差 圧 計 (日 本 光 電 工 業) 見 に よ りWallenberg て延髄 右 (背) 外側 部 か ら下 high intensity area を認 め, 神 経学 的所 症 候群 と診 断 した. な お右 後頭 を連 結 し, 注 入 時 の 細 管 内 圧 変 動 を 記 録 し た. 注 入 時 部痛 を伴 う発症 は椎 骨動 脈 の動脈 瘤 の可 能性 も疑 わ れ に 得 られ た 代 表 的 な 記 録 例 は図3右 た が, 発 症時 の近 医 で は脳 血 管撮 影 やMRA等 方 に 示 して い る. は施行 注 入 チ ュ ー ブ 内 圧, 顎 下 筋 電 図 され なか った. 歩行 障 害 は発症1カ 月後 には平行 棒 歩 の 記 録 を示 し て い る. 注 入 時 点 を チ ュ ー ブ 内 圧 変 動 の 行 も可 能 とな り,その他 の症 状 も改 善傾 向 を認 めた が, 中 間 点 と し, この 点 か ら顎 下 筋 電 図 が 最 初 に 発 射 す る 嚥 下障 害 は重篤 で発 症7週 後 の時点 で もむせ こみ, 誤 嚥 下 運 動 初 発 まで の 時 間 を 潜 時 (latent time: LT) 嚥 を生 じ, 経 口摂取 が 困難 で あ った. 最 上 段 か ら呼 吸 曲 線, した. こ のSPTの 結 果, LTは4.0秒 と 老年 者 で は こ とに嚥 下性 肺炎 の発 症頻 度 が高 く, 重 (正 常1.7±0.4秒) と延 長 し て い た. Videofluorography (VF) はX線 透 篤 とな りや す く, 臨床 上 重 要 な問題 で あ る3)〜6). しか 視 装 置 を 用 い て, 造 影 剤 に よ る 嚥 下 運 動 を, 画 像 的 に し, 嚥 下性 肺 炎 を引 き起 こすハ イ リスク グル ープ の患 ビ デ オ テ ー プ に 記 録 す る方 法 で あ る12)〜16). 同時 に今 回 者 を, あ らか じめ予知 す る よ うな容 易 に施 行可 能 で特 は 嚥 下 圧 測 定 も施 行 し嚥 下 機 能 を定 量 的 に評 価 し た. そ の 結 果, 正 面 像 で 造 影 剤 の 梨 状 陥 凹 へ の貯 留 と そ の 異 性 も高 い検 査 方 法 は現 在 の と ころ確 立 され て い な い. そ こで我 々 は加齢 や疾 病 に よ る嚥 下障 害 の早期 発 左 右 差 を認 め, 側 面 像 で は 舌 運 動, 軟 口 蓋 の 挙 上 は 良 見, 誤 嚥 の機 序 の解明, 治療効 果 の評 価 を 目的 に嚥 下 好 で あ る が, 咽 頭 収 縮 お よ び 食 道 入 口部 開 大 の 不 良 に 誘 発 テ ス ト (Swallowing よ る通 過 障 害 か ら下 咽 頭 内 に造 影 剤 が 貯 留 し, そ れ が 開発 し, 本 法 の臨 床 的有 用性 を報 告 して きた7)〜11). こ 気 道 内 へ 流 入 し誤 嚥 を 生 じて い た (図4A). れ まで, SPTで 中 咽 頭, provocation test: SPT) を 測 定 され る潜 時 は加齢 に よる影響8)や で 計 測 した 圧 変 化 を 検 討 す 体 位 性変 化 が み られ7), 嚥 下 性肺 炎 群 の潜 時 は老 年 対 る と, 嚥 下 時 食 道 入 口 部 の 低 圧 化 が 遅 れ て お り, 入 口 照 群 に比 べ 背 臥 位 で有 意 に延 長 してい る8)9)ことを報 部 の 開 大 不 全 が 示 唆 さ れ た. 以 上 よ り咽 頭 期 下 降 期 型 告 し, また誤 嚥 リス ク ス コア を用 い, 長期 にわた る嚥 嚥 下 障 害 と診 断 さ れ た. 経 口 摂 取 増 量 は 危 険 と判 断 し, 下 機能 を客観 的 に評 価 で きる可能性 を報 告 した10). 自 点 滴 に よ る栄 養 管 理 と, 験 例 で の健 常 老 年 者 (平均 年 齢71.5±4.8歳) 下 咽 頭, 食 道 入 口部 の3点 一日数 個 の 経 腸 栄 養 食 品 を 材 料 と した 半 固 形 物 摂 取 を取 り入 れ た 嚥 下 訓 練 を 平 行 し (latent time: LT) て 約2カ 0.7secで あ った. 今 回 の 最 初 のSPTの た. 月 施 行 した. そ の 間 発 熱, 炎 症 反 応 は軽 快 し 2カ 月 後 の 再 検 査 で はSPTに 正 常 範 囲 に入 っ た. VFで よ るLTは0.8秒 と は造影 剤 の 梨状 陥 凹 へ の貯 留 は減 少 し気 道 へ の 流 入 も僅 か で あ っ た. 食 道 入 口 部 の潜 時 を検 討 した とこ ろ平 均 値 は1.7± 結 果, LTは 4.0秒 と延 長 し, 嚥 下機 能 障害 が示 唆 され たが, 再検 査 で は0.8秒 と改 善 してい た. 今 回用 い たVFは 嚥 下運 動 を画 像 として とらえ るた の 圧 波 形 は低 圧 化 が 改 善 し, 圧 変 化 率 が 増 大 し て い た. め, 嚥 下 運動 各相 の異 常 を容 易 に診断 で きる. 正常 の 下 咽 頭 圧 も圧 ピ ー ク値 が 上 昇 し, 圧 波 形 上 の 面 積 も増 嚥 下運 動 は3相 に分類 され第2相 は下 咽頭 か ら食道 入 大 して い た 以 上 よ り, 嚥 下 機 能 の 著 明 な 改 口部 への 移行 で あ る. この時 期 に は咽 頭 内圧 の上昇 ・ 善 を 確 認 で き た こ と に よ り, 嚥 下 訓 練 を続 行 し, 再 検 下 咽頭 収縮 筋 群 (特に輸状 咽頭 筋) の弛緩 と収 縮 お よ 査1週 1カ 月 後 点 滴 に び声 門の 閉鎖 が起 こる. 今 回 の嚥 下障 害 は圧測 定 の結 よ る補 液 を必 要 とせ ず 経 口 の み の 栄 養 摂 取 に移 行 可 能 果, 食 道 入 口部 の低圧 化 が遅延 し, 低 圧化 の変 化率 が と な り, 発 症 後 約6カ 小 さか った. 透視 画像 と併 せ て, 咽頭 収縮 お よび食 道 (図4B). 間 後 か ら経 口摂 取 量 を漸 増 し, 月 後 に は退 院 とな っ た. 3. 考 入 口部 開 大 の不良 に よ り造 影 剤が 咽頭 内 に貯留 す る咽 察 頭 期下 降期 型 嚥下 障害 と診 断 され た. 再検 査 で は入 口 Wallenberg 症 候 群 と は, 延 髄 外 側 部 の 障 害 に よ る drome) 部 圧 の低 圧化 変化 率 の改善 と, 下 咽頭 圧 の ピー ク値, syn‑ 圧 波形 の面積 の増 大 が認 め られた. 即 ち, 中咽 頭 か ら と も い わ れ て お り, 椎 骨 動 脈 領 域 の 梗 塞 で は 最 下 咽頭 で の収 縮能 力, 食物 を送 り出す 能力 が改 善 し, 症 候 群 で, 延 髄 外 側 症 候 群 (lateral medullary VF, SPTに て 嚥 下 障 害 を 評 価 し た Wallenberg 食 道 入 口 部 で の 受 け 入 れ 体 制 も改 善 し て お り, 嚥 下 運 動 の タ イ ミ ン グ が 良 好 とな っ た こ と が 示 唆 さ れ た. 一 方, 脳 梗 塞 発 症 後6カ 月 以 上 経 過 を観 察 し て も嚥 下 機 能 が 改 善 し な い 場 合, 手 術 (輪状 咽 頭 筋 切 除 術) の 適 応 とな る場 合 も あ る が, 本 症 例 は 発 症 後 ほ ぼ6カ 月 後 に嚥 下 機 能 の 改 善 を確 認 し, 退 院 と な っ た. 以 上, VF, SPTに て 嚥 下 機 能 障 害 の 病 態 を 客 観 的, 定 量 的, 経 時 的 に 評 価 し, 誤 嚥 に よ る 肺 炎 を予 防 す る た め 経 口 摂 取 量 を 増 量 せ ず, 経 管 栄 養 を 中 心 に 経 過 観 察 した. そ の 後VF, SPTで 嚥 下 機 能 を再 評 価 し そ の 改 善 を確 認 後, 嚥 下 訓 練 を ス テ ップ ア ッ プ し, 経 口 摂 取 可 能 とな っ た. 脳 血 管 障 害 後, 短期 間 の嚥下 訓練 で 成 功 せ ず, や む な く胃 瘻 を 造 設 す る症 例 や, 肺 炎 を 再 発 す る症 例 も少 な くな い. VF, SPTを 用 いて経 時 的 に 嚥 下 機 能 を評 価 す る こ と に よ り, 経 口 摂 取 可 能 とな る 症 例 が 増 え る 可 能 性 を 示 した1例 文 と い え よ う. 献 1974; 12: 741‑745. 7) 須 藤 英 一, 福 地義 之 助, 寺 本 信 嗣, 長 瀬 隆英, 徐 中 567. 宇, 東本 有 司, 折茂 肇: 嚥 下誘 発 テ ス トの 臨床 応 用‑体 位変 換 が 嚥 下 機能 に及 ぼ す影 響 に つ い て. 日老 医 誌 1991; 28: 239. 8) Fukuchi Y, Matsuse T, Nagase T, Suruda Teramoto S, Sudo E, Orimo H: significance of swallowing Am Rev Respir Dis 1990; T, Clinical provocation test. 141: A-220. 9) Marumo K, Homma S, Fukuchi Y: trectomy aspiration pneumonia. Chest Postgas1995; 107: 453-56. 10) 須 藤 英一, 福 地 義 之 助, 寺 本信 嗣, 長 瀬 隆 英, 松 瀬 健, 松 井 弘 稔, 徐 中宇, 折 茂 肇: 嚥下 誘 発 テス トに よる睡 眠 時 呼 吸 障害 の臨 床 的 検 討. 臨 床 呼 吸 生 理1994; 26: 87‑91. 1565‑1582. 中 肇: 嚥 下 誘 発 テ ス トの臨 床 応 用‑糖 尿 病 群 を中 心 に. 日老 医 誌1992; 29: 210. 12) 吉 川 浩 三: 嚥 下 に お け る喉 頭 運 動 のX線 学 的解 析‑特 に年 齢 変 化 に つ い て‑. 1984; 73: 日耳鼻 1984; 87: 169‑181. 13) 可世 木 由美 子, 棚 橋 汀 路, 松 井 岳 仁, 柳 田則 之: 高 3) 福 地義 之 助: 老 年者 の嚥 下 性肺 炎 とび まん 性 嚥 下 性 細 気 管 支 炎. 臨 床 と研 究 1988; 65: 1092‑ 1095. 4) 福 地義 之 助, 松 瀬 健, 木 田厚 瑞: び まん性 嚥 下性 細 気管 支 炎 の 臨床. 日胸 疾 会誌 1989; 27: 571‑ 577. 齢 者 の 咽 喉 頭 異 常 感 と 嚥 下 機 能. 日 気 食 会 報 1990; 41: 16‑19. 14) 丘村 熈, 稲 木 匠 子, 森 敏 裕, 福 井 康 二, 相 原 隆 一: 高 齢 者 の 嚥下 機 能‑咽 頭 食 道 透 視 よ りの観 察 ‑. 日気 食 会 報 1991; 42: 116‑120. 15) 木村 彰 男: 嚥 下 障害 の評 価 と治 療. リハ ビ リテ ー 5) Hamelberg W, Bosomworth Aspiration and clinical experimental studies observations. Anesth Analg 1964; 43: 669-676. SL: The triple JG, Gorbach pneumonia. Chest シ ョン医 学1991; PP: pneumonitis, aspiration 335 宇, 束 本 有 司, 折 茂 2) 原 沢 道 美: 老 人 肺 の 臨 床. 日 内 会 誌 6) Bartlett 34: 11) 須 藤英 一, 福 地 義 之 助, 寺 本信 嗣, 長 瀬 隆 英, 徐 1) 福 島保 喜, 福 地義 之 助: 老人 肺 と呼 吸 器 疾 患. 日胸 疾 会誌 症 候 群 の1例 1975; threat 68: 560- of 28: 471‑476. 16) Croghan JE, Burke Pilot of home study patients videofluoroscopy. EM, Caplan 12-month with Dysphagia S, Denman outcome aspiration S: of unrsing on 1994; 9: 141-146. 34: 336 日本 老 年 医学 会 雑 誌 34巻4号 (1997: 4) Abstract Swallowing Rehabilitation Wallenberg's Syndrome-Role the in an Elderly Swallowing Patient of Videofluorography Provocation with and Test- Yasuhiro Yamaguchi1), Eiichi Sudo1), Takeshi Matsuse1), Jiro Tayama2), Masato Eto1), Shinji Teramoto1), Hirofumi Katayama1), Setsu Iijima3), Junya Ako1), Koichiro Nagano1), Kenji Toba1), Yoshinosuke Fukuchi1) and Yasuyoshi Ouchi1) A 65-year-old man was admitted to our department due to severe dysphagia, dysarthria, and aspiration pneumonia. Dysphagia and dysarthria were caused by lateral medullary infarction (Wallenberg' s syndrome). After the patient recovered from pneumonia, the abnormality of swallowing was assessed by a swallowing provocation test and videofluoro1) Department University 2) Department of Geriatrics, Faculty of Medicine, of Tokyo of Otorhinolaryngology, Medicine, University of Tokyo 3) International University of Health Faculty of graphy. Two months after the start of swallowing training, a swallowing provocation test showed that the swallowing reflex had improved and videofluorography showed that the magnitude of aspiration to the trachea had decreased. The patient began taking food by mouth. These tests are useful for quantitative assessment of dysphagia and for deciding when to start oral intake in elderly patients. Key words: Wallenberg's syndrome, Swallowing provocation test, rehabilitation (Jpn J Geriat and Welfare Videofluorography, 1997; 34: 331-336.) Swallowing