Nervenarzt
1998 · 69:342–351 © Springer-Verlag 1998

Ergebnisse & Kasuistik
E.W. Lang · C. Hohenstein · A. Nabavi · H.M. Mehdorn · Neurochirurgische Klinik der
Christian Albrechts-Universität,Kiel

Das interhemisphärische
Subduralhämatom

Zusammenfassung
Das interhämisphärische Subduralhämatom
(ISH) nimmt unter den Subduralhämatomen
eine Sonderstellung hinsichtlich seiner Lokalisation und Symptomatologie ein.Das FalxSyndrom, bestehend aus einer kontralateralen, beinbetonten Hemiparese und das symptomfreie Intervall zwischen Unfallzeitpunkt
und dem Auftreten klinisch neurologischer
Herdsymptome sind hierbei die Hauptmerkmale.Häufig geht einem ISH nur ein Bagatelltrauma voraus, oder es besteht eine Gerinnungsstörung.Die konservative Therapie
ist bei geringer neurologischer Symptomatik
und klinisch stabilem Verlauf die Therapie
der Wahl.Patienten mit progredienter Bewußtseinsstörung und fokal neurologischen
Ausfällen sollten umgehend neurochirurgisch versorgt werden.Die bisherige Literatur von 99 Fällen wird zusammengefaßt und
um drei eigene Verlaufsbeschreibungen erweitert.

D

as interhämisphärische Subduralhämatom (ISH) ist eine seltene und ungewöhnliche Sonderform des subduralen Hämatoms [5, 41, 61], von dem heute
102 Fallberichte vorliegen (Tabelle 1).
Durch die Einführung der Computertomographie [1, 36] haben sich die Diagnosen und Fallberichte des ISH nach
der Erstbeschreibung von Virchow aus
dem Jahre 1857 [83] und der ersten klinischen Falldokumentation mit Autopsiebefund 1940 von Aring [3] vervielfacht. Wegen seiner Lokalisation und
seiner klinischen Symtpomatik stellt
das ISH ein nahezu eigenständiges
Krankheitsbild dar. Aus der exemplarischen Beschreibung dreier Patienten
mit ISH ergibt sich eine Zusammenfassung der typischen klinischen und radiologischen Merkmale. Der Artikel beschreibt die Ursachen und Therapiemöglichkeiten des ISH und beinhaltet
eine Literaturübersicht der bisher veröffentlichen Fälle.

Schlüsselwörter

Kasuistiken
Interhemisphärisches Subduralhämatom ·
Falx-Syndrom · Schädel-Hirn-Trauma ·
Subarachnoidalblutung

Fall 1
Ein 59jähriger Mann war morgens als
Fahrer eines PKW gegen einen Baum gefahren und danach einen Kilometer nach
Hause gelaufen. Nachmittags traten erstmalig Übelkeit und Kopfschmerzen auf.
Am nächsten Tage wurde er nach einem
zweimaligen Grand-mal-Anfall mit anschließendem Dämmerzustand über unsere Klinikambulanz aufgenommen.
Nach Abklingen eines postiktalen Dämmerzustandes mit Verlangsamung war
eine geringradige linksseitige, beinbetonte Hemiparese mit positivem Zeichen

342 | Der Nervenarzt 4·98

nach Babinski auffällig. Im CT kam ein
rechtsseitiges, flächenhaftes, okzipital
betontes und raumforderndes Interhemisphärenhämtom zur Darstellung
(Abb. 1a), welches über eine osteoplastische Trepanation ausgeräumt wurde.
Postoperativ stellte sich eine latente
linksseitige Hemiparese mit Zeichen einer spastischen Tonuserhöhung ein, die
sich jedoch rasch besserte. Die VerlaufsCT am 19. postoperativen Tag zeigte eine
rechtshemisphärische Schwellung, einen
kleinen rechts temporalen subduralen
Erguß sowie ein in Resorption befindliches Resthämatom im Interhemisphärenspalt (Abb. 1b). Der Patient konnte
nach einer Rehabilitationsmaßnahme
seinen Beruf als Schlosser 6 Monate nach
dem Unfall wieder aufnehmen.

Fall 2
Ein 58jähriger, alkoholkranker Patient
wurde wegen eines Sturzes bei akuter
Alkoholintoxikation mit einer okzipitalen Kopfplatzwunde stationär zur Beobachtung aufgenommen. Wegen eines
stattgehabten Herzinfarktes bestand eine Marcumarisierung, die bei Aufnahme jedoch nicht bekannt war. Nach anfänglicher Beschwerdefreiheit wurde
der Patient 5 h später akut bewußtlos,
dabei entwickelte er eine linksseitig
weite Pupille; das Zeichen nach Babinski war beidseits positiv. In der CT stellten sich ein linksseitiges ISH sowie ein

Dr. E.W. Lang
Neurochirurgische Klinik der
Christian-Albrechts-Universität,
Weimarer Straße 8, D-24106 Kiel&
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Nervenarzt
1998 · 69:342–351 © Springer-Verlag 1998

E.W.Lang · C.Hohenstein · A.Nabavi
H.M.Mehdorn
Interhemispheric subdural hematoma
Summary
The interhemispheric subdural hematoma
(ISH) is a special subdural hematoma with
regard to both location and symptomatology.The most widely described clinical signs
and symptoms associated with an ISH are a
lucid interval and the falx syndrome.The latter is featured by a contralateral hemiparesis
that is accentuated in the lower extremity
but spares the face.Minor head trauma or a
preexisting coagulation disorder are also often found.Nonsurgical treatment should be
chosen in patients with little neurologic dysfunction and a stable clinical course.Patients
with progressive neurologic deterioration
and focal neurologic deficits should be operated on without delay.This article provides
a review of 99 published cases of ISH and
adds 3 cases to the existing literature.
Key words
Interhemispheric subdural hematoma ·
Falx syndrome · Head injury · Subarachnoid
hemorrhage

deutlich raumforderndes, akutes, links
fronto-temporales Subduralhämatom
dar (Abb. 2a); letzteres wurde sofort
operiert. Intraoperativ ergab sich wegen eines Quick-Wertes von 22% und
einer PTT von 66 s der Verdacht auf eine Gerinnungsstörung, auf eine Ausräumung des ISH wurde daher zunächst verzichtet. Nach Kenntnis der
Marcumarisierung und Normalisierung der Gerinnung wurde 16 h später
das ISH osteoplastisch ausgeräumt. Eine CT am 2. Tag nach Aufnahme zeigte
eine linkshemisphärische Schwellung,
einen postoperativen Pneumozephalus
und ein geringes Resthämatom im Interhemisphärenspalt (Abb. 2b). Bei Verlegung einen Monat später bestand das
Bild eines apallischen Symdroms.

Fall 3
Ein 58jähriger Mann wurde wegen Erbrechen, Kopfschmerzen und Inappetenz aufgenommen. 6 Tage zuvor war er
ausgerutscht und dabei auf den Hinterkopf gefallen. Zu keinem Zeitpunkt lag
eine Bewußtseinsstörung vor, fokale
neurologische Defizite bestanden nicht.
Es fand sich eine 2 cm lange, okzipitale
Schürfwunde. Ursächlich für seine
Symptomatik war ein Hämatom im linken, hinteren Interhemisphärenspalt
(Abb. 3a). Unter konservativer Therapie
mit Antiemetika und Analgetika besserte sich die Symptomatik sicher im
Verlauf der nächsten 10 Tage. Eine Verlaufs-CT am 12. Tag nach dem Unfall
zeigte die vollständige Resorption des
ISH (Abb. 3b). Der Patient wurde beschwerdefrei nach Hause entlassen.

Klinik
Die oben beschriebenen Anamnesen
und neurologischen Störungen sind typisch für ein Interhemisphärenhämatom (ISH). Das Leitsymptom des ISH ist
häufig des Falx-Syndrom [59], welches
erstmals bei entzündlichen subduralen
interhemispherischen Raumforderungen beschrieben wurde [53]. Es besteht
aus einer contralateralen, an der unteren Extremität betonten Hemiparese
mit häufig positiven Pyramidenbahnzeichen; dabei ist typischerweise das
Gesicht ausgespart [3, 4, 6, 7, 11, 13, 14,
18–20, 22, 24–28, 35, 37, 39, 44, 46, 47, 50,
55, 56, 59, 66, 67, 70, 73, 74, 76–79, 85, 86].
Das Falx-Syndrom tritt laut Gartman in

ca. 65% beim ISH auf [26]. In unserer
Serie ergibt sich eine Häufigkeit von
44%. Die häufig von Patienten angegebene Gangstörung erklärt sich durch
diese Form der Halbseitensymptomatik; Sensibilitätsstörungen werden
nicht beschrieben. Nur bei 2 Patienten
bestand ein ISH als Zufallsbefund ohne
neurologische Symptomatik.
Anatomisch wird das Falx-Syndrom beim ISH durch eine hämatombedingte Kompression absteigender kortikospinaler motorischer Axone im Kortexbereich des Interhemisphärenspalts,
der auch als „Mantelkante“ bezeichnet
wird, verursacht. Der Verlauf dieser
Axone ist im Homunculus derart, daß
zur unteren Extremität laufende Axone
kortexnaher verlaufen als zur oberen
Extremität laufende Axone. Letztendlich
kann sich jede Raumforderung im Interhemisphärenspalt (Hämatom, Tumor, Entzündung) über ein Falx-Syndrom manifestieren [34, 49, 53].
In der Erstveröffentlichung dieses
Syndroms beschreibt List den Beginn
mit einem fokalen, nicht generalisierenden Jackson Anfall einer unteren
Extremität [53]. In 11% aller ISH treten
fokale oder generalisierte Grand-malAnfälle auf. Als andere fokal neurologische Ausfälle beim ISH wurden beschrieben: herdseitige Pupillenasymmetrie [17, 19, 21, 37, 62, 70], zerebrale
Krampfanfälle [3, 13, 17, 26, 37, 52, 59, 66,
67, 77, 85], Aphasie [7, 14, 46, 78], Dysarthrie [4, 28] und Harnverhalt [51].
Ein symptomfreies Intervall vor
dem Auftreten fokaler neurologischer
Defizite oder einer akuten Bewußtseinsstörung, welche bei anderen Formen des Subduralhämatoms als freies
Symptomenintervall oder „lucid interval“ bekannt ist, tritt nach unserer Auswertung beim ISH in 40% der Fälle auf
[3, 7, 13, 14, 17, 19, 22–24, 26, 37, 39, 44, 51, 54,
55, 59, 62, 67, 71, 76, 81, 85]. In 70% der
Fälle dauert es zwischen 5 h und 5 Tagen an, obwohl auch schon 24 Tage beschrieben wurden. An dieser Stelle sei
auf den Unterschied zwischen einem
„lucid interval“ und einer „Spät-Apoplexie“ [17, 65] hingewiesen. Obwohl
beide Begriffe eine vom Unfallzeitpunkt verzögerte klinische Symptomatik beschreiben, beinhaltet die letztere
das Auftreten eines zusätzlichen, akuten intraparenchymalen Hämatoms an
einer vom ersten Hämatom unabhängigen Stelle, welches auch nicht durch die
Der Nervenarzt 4·98 | 343

344 | Der Nervenarzt 4·98

45/m
23/m
kA
„älter“/m
74/m
61/m
60/w
38/m
73/w
45/m
73/m
42/w
62/m
58/m
44/m
80/m
27/m
70/w
44/m
24/m
43/w
69/m
55/m
28/m
53/w
54/m
62/m
43/m
48/m
46/m
55/w
64/w
53/w
59/m
68/w
74/m
78/f
61/m
59/m
59/w
68/w
69/m

Aring (1940, 1)
Jacobson (1955, 1)
Campell (1961)
Gannon (1961, 1)
Wollschläger (1964, 1)
Isfort (1967, 2)

Esposito (1984, 1)
Fruin (1984, 1)
Tijssen (1984, 1)
Cronin (1985, 1)
Borzone (1986, 1)

Drabek (1984, 3)

Satoh (1982, 1)
Izawa (1982, 1)
Okamoto (1982)
Friedmann (1983, 1)
Woimant (1983, 3)

Fearnside (1979, 1)
Kasdon (1979, 1)
Kusonoki (1980, 1)
Ivekovic (1980, 1)
Shigemori (1981, 1)
Fukamachi (1981, 1)
Pozatti (1982, 2)

Clein (1969, 1)
Gentile (1969, 1)
Corradu (1970, 1)
Fein (1970, 1)
Sibayan (1970, 1)
Samii (1974, 1)
New (1974, 1)
Kopczynski (1975, 1)
Ho (1977, 1)
Glista (1978, 1)
Ogsbury (1978, 2)

Alter/Geschlecht

Autor (Jahr, Patienten)
SI, dann BWV, FS, KR, Koma
BWV, SI, dann FS
kA
BWV, FS
BWS, S
BWV, SI, dann BWS, FS
BWV, FS, akute Verschlechterung
BWS, FS
BWV, FS
Koma
BWS, FS
BWS, FS
BWV, SI, dann BWS, FS, PA
KS, FS
KS, Ü/E, FS, Aphasie
zunehmende BWS, FS
FS, Dysarthrie
Ü/E, FS
BWV, SI dann KR
BWS, SI, dann FS, PA
progrediente BWS, Ü/E, Paraparese
BWS, FS
SI, dann BWS, Hemiparese
KS, Ü/E, BWS, FS
BWS
SI, dann PA, Koma
BWV, SI, dann PA, Ü/E, Koma
SI, dann Ü/E
BWS, Hemiparese
BWS, Hemiparese
BWV, PA
FS, Koma
BWS, FS, KR
SI, Paraplegie, Koma
BWV, Hemiparese
BWV
BWV
BWS, FS
Ü/E, SI, dann FS, Paraparese
BWV, SI, dann FS, Aphasie
BWV, SI, dann BWS, FS, KR
BWV, SI, dann FS, Aphasie

Symptome

Tabelle 1
Zusammenfassung der interhemisphärischen Subduralhämatome

Sturz
Trauma
Trauma
Sturz
Sturz, Antikoagulation
Autounfall, Sturz
Ruptur der A. communicans anterior
Autounfall
Trauma
Trauma
Aneurysmaruptur der A. callosomarginalis
Trauma
Sturz, Antikoagulation
Trauma
Trauma
Antikoagulation
Sturz bei Alkoholismus
Sturz
Körperverletzung
Autounfall
Sturz, ventriculo-peritonealer Shunt
kA
Trauma, Alkoholismus
spontan, kein Trauma
kA
Autounfall
Autounfall, Antikoagulation
Autounfall
Sturz,Thrombozytopenie
Trauma
Aneurysmaruptur der A. communicans post.
Trauma
Trauma
Trauma, Antikoagulation
Sturz
Sturz, chron. Alkoholismus
Sturz
Sturz, progressive Leberschädigung
Sturz
Sturz, Antikoagulation
Autounfall, Antikoagulation
Körperveletzung

Ursache(n), Begleitumstände
Bohrloch
Bohrloch
kA
Bohrloch
Bohrloch
Bohrloch
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Bohrloch
Bohrloch
Kraniotomie
Bohrloch
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Kraniotomie
Konservativ
Kraniotomie
Bohrloch
Kraniotomie
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Bohrloch
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Kraniotomie
Konservativ
Bohrloch

Behandlung
verstorben
gebessert
kA
verstorben
gebessert
gebessert
verstorben
gebessert
verstorben
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
kA
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
verstorben
verstorben
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert
verstorben
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert

Ergebnis

Ergebnisse & Kasuistik

Der Nervenarzt 4·98 | 345

66/m
78/m
80/m
81/w
72/w
74/w
76/w
83/kA
52/w
55/m
40/m
65/m
56/m
35/m
77/m
55/m
81/w
50/m
62/m
64/w
34/w
73/w
49/m
62/w
69/w
15/w
68/w
88/m
73/m
25/m
16/w
44/m
62/m
69/m
51/m
72/w
74/w
71/m
67/m
74/w
72/w
80/w
65/m

Toffol (1986, 1)
Pujadas (1986)
Russell (1987, 2)

Takahashi (1992, 1)
Hashizume (1992, 1)
Rusyniak (1992, 1)
Guridi (1993, 1)
Romano (1994, 1)
Koumtchev (1994, 1)

Watanabe (1991, 3)

Lusins (1989, 1)
Ishibashi (1989, 1)
Elsner (1990, 1)
Koyama (1990, 1)
Nagasawa (1990, 1)
Delfini (1991, 1)
Vaz (1991, 5)

Furui (1988, 1)
Gartmann (1989, 3)

Takeda (1988, 3)

Vilalta (1987, 1)
Yamagami (1987, 1)
Houtteville (1988, 7)

Tietjen (1987, 1)
Sakashita (1987, 2)

Alter/Geschlecht

Autor (Jahr, Patienten)

Tabelle 1 Fortsetzung

BWS
BWS
SI, dann BWS, FS, KR
SI, dann BWV, FS, Koma
SI, KS, FS, dann KR
BWS
SI, dann BWS, Ü/E
SI, dann BWS, Hemiparese
SI, dann BWS, Ü/E
SI, dann Ü/E, FS, BWS
SI, dann Ü/E, FS, BWS
BWV, Ü/E, PA, Koma
BWS, SI, dann Koma
KS, KR
SI, dann BWS, FS
BWS
Ü/E
BWV, SI, dann BWS, FS
BWS, FS
KS, LI, FS, Koma
BWS, SI, dann BWV, Koma
BWS, FS
progr. BWS, KR
BWV, SI, dann BWS
KS, BWS, Ü/E
BWS, SI, dann KR, PA, Koma
BWS, SI, dann KS, Ü/E
SI, dann FS
LI, BWS, FS, Aphasie
BWV, Koma
BWV, Koma
BWS, Arm parese
SI, dann KS
BWS
KS, SI, Koma
Koma, Hemiparese
Koma
BWS
KS, BWV, FS
BWS
BWS, Meningismus
SI, Hemiparese, KR, FS
KS, SI, FS, BWV

Symptome
Sturz bei alkoholischen Krampfanfällen
Trauma
Sturz, Antikoagulation
Sturz, Antikoagulation
Trauma, Antikoagulation bei Hämodialyse
kA
Sturz, Gerinnungsstörung
Sturz
Autounfall
Autounfall, Antikoag., A. cer. ant. Ruptur
Sturz, Antikoagulation
Antikoagulation
Sturz,Thrombozytopenie
Trauma, + SDH
Sturz, v.Willebrand-Syndrom, + SDH
Grand Mal Epilepsie, + SDH
Trauma
Sturz
Sturz, Alkoholismus
Trauma, Antikoagulation, + ICH
Autounfall, Ruptur der A. pericallosa
Trauma
Trauma
Sturz
Aneurysmaruptur, A. cerebri post., + SDH
Autounfall
Sturz
Sturz
Sturz
Autounfall
Autounfall
Autounfall
Sturz
Sturz
Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH
Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH
Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH
Schädel-Hirn-Trauma
Anrurysmaruptur, azygos Art. cerebri ant, + SDH
Aneurysmaruptur, A. com. post., + SDH
spontane Dissektion der A. pericallosa
Sturz
schwere Körperverletzung, Sinusruptur

Ursache(n), Begleitumstände
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Kraniotomie
Bohrloch
Bohrloch (SDH)
Bohrloch (SDH)
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Bohrloch
Kraniotomie
Konservativ
Kraniotomie
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie

Behandlung
gebessert
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
kA
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
verstorben
gebessert
gebessert
gebssert
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
verstorben
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
gebessert
verstorben

Ergebnis

346 | Der Nervenarzt 4·98

Lang (1996, 1)
Lang (1997, 3)

Bartels (1995, 3)

Borzone (1995, 4)

Iplikcioglu (1994, 4)

kA, keine Angaben; KS, Kopfschmerzen, Ü/E, Übelkeit und Erbrechen; BWS, Bewußtsseinsstörung; BWV, Bewußtseinsverlust; FS, Falx-Sndrom; PA, Pupillenasymmetrie; KR, Krampfanfall; SI, symptomfreies Intervall; SDH, subdurales Hämatom; ICH, intrazerebrales Hämatom

gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
verstorben
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
gebessert
verstorben
gebessert
gebessert
apallisches Syndrom
gebessert
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Kraniotomie
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Konservativ
Bohrloch
Kraniotomie
Kraniotomie
Konservativ
55/m
66/w
33/m
55/m
61/m
29/m
73/w
69/m
65/m
76/m
78/w
70/w
75/m
87/w
59/m
58/m
58/m
Hatayama (1994, 2)

BWV
KS, LI, Koma
Koma
unauffällig
unauffällig
Koma
SI, BWV, Koma, Hemiparese
KS, SI, dann Aphasie, FS
Hemiparese, BWV
BWS
SI, Dysarthrie, Hemiparese
KS, Ü/E, FS
KS, BWS
SI, BWS, Harnverhalt
SI, dann KS, KR, FS
SI, dann BWV
SI, dann KS, Ü/E

Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH
Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH
Trauma, +SDH
Trauma
Trauma
Trauma, + frontale Kontusionen
Sturz
schwere Körperverletzung, + SDH
Trauma
Sturz
Sturz, Antikoagulation
Sturz, Antikoagulation
Stürze, Antikoagulation
Stürze
Autounfall
Sturz, Antikoagulation, Alkoholismus, + SDH
Trauma

Ergebnis
Alter/Geschlecht
Autor (Jahr, Patienten)

Tabelle 1 Fortsetzung

Symptome

Ursache(n), Begleitumstände

Behandlung

Ergebnisse & Kasuistik
initiale traumatische Venen- oder Arterienverletzung verursacht wurde. Letztendlich ist der Pathomechanismus für
eine solche Spät-Apoplexie unbekannt;
diskutiert wird ein Zusammenspiel aus
Stasephänomenen, intravasaler Drucksteigerung nach primärer traumatischer Gefäßschädigung und nachfolgender Gefäßwandnekrose und -erweichung. Ein Fallbericht beschreibt eine
solche „Spät-Apoplexie“ bei einem ISH,
allerdings bei einem Patienten mit einer vorbestehenden iatrogenen Antikoagulation [24].

Ursachen
Die häufigste Ursache eines ISH ist ein
Schädel-Hirn-Trauma, wobei jedoch der
Schweregrad sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann [6, 47, 75]. Die bisher
beschriebenen speziellen Unfallmechanismen sind: Autounfälle [11, 13, 17, 19, 39,
62,71,81],Sportunfälle beim Ringen [59],
Schädel-Hirn-Traumata (SHT) im Rahmen eines zerebralen Krampfanfalls [37]
oder schwere Körperverletzung [7, 47].
Das ISH tritt häufiger bei älteren Menschen auf. In unserer Serie betrug das
Durchschnittsalter 59,6± 16,4 Jahre (Median: 62 Jahre). Männer sind mit 63%
häufiger vertreten als Frauen (37%).
Während bei Kindern ISH nahezu
immer Mißhandlungsfolgen sind [2,
88] oder durch primär schwere SHT
verursacht werden [17, 79], kommen
ISH bei älteren Patienten häufig nach
leichten SHT oder gar spontan vor [16,
79, 80, 82]. In 19% aller Fälle sind dabei
iatrogene Antikoagulation [4, 6, 13, 24,
35, 37, 62, 67, 69, 70, 77, 78, 85, 86] oder eine andere Blutgerinnungsstörung, z.B.
ein von-Willebrand Syndrom [37],
Thrombozytopenie [37, 42] oder Hämophilie B [72] entscheidende Begleitumstände. Es ist auch als Komplikation
während der Hämodialyse bei chronischem Nierenversagen beschrieben
worden [77].
Häufig scheint eine durch chronischen Alkoholismus bedingte Leberschädigung und ein scheinbares Bagatelltrauma des Schädels ursächlich
bei einem ISH vorzuliegen [18, 28, 79].
Ein Fallbericht beschreibt ein bilaterales ISH nach mildem SHT bei einer Patientin mit ventrikuloperitonealer Liquorableitung im Sinne einer Überdrainage bei verringertem intrakraniellen Druck [45].

a

b

Abb.1 m a (1. Fallbericht): CT des Aufnahmetags, welches ein rechtsseitiges, flächenhaftes, okzipital
betontes und raumforderndes Interhemisphärenhämtom zeigt. b (1. Fallbericht): Die Verlaufs-CT am
19. postoperativen Tag zeigt eine rechtshemisphärische Schwellung, einen kleinen rechts temporalen subduralen Erguß sowie ein in Resorption begriffenes Resthämatom im Interhemisphärenspalt

Die Blutungsursache wird von nahezu allen Autoren auf Zerreissen von
Brückenvenen zurückgeführt, welche
im Interhemisphärenspalt zahlreich aus
dem Parenchym in den Sinus sagittalis
superior münden [5, 30, 31]. Nach schwerer äußerer Gewalteinwirkung kann
letzterer dabei direkt zerreißen [47]. Als
weitere Blutungsursache kommen kortikofalcine Brückenvenen, kortikale leptomeningeale arterielle Anastomosen
und kleine kortikale arterielle Gefäße
als Blutungsquelle in Frage [60]. Die
Tatsache, daß bei älteren Menschen und
alkoholkranken Patienten ein parenchymatöser Abbau zur erhöhten Spannung der Brückenvenen beizutragen
scheint, kann sich begünstigend auf das

Zerreißen ebensolcher Gefäße nach geringen Traumen auswirken. Darüberhinaus kann nach schwerer Gewalteinwirkung ein ISH durch direkte traumatische Zerreißung von distalen Ästen der
A. cerebri anterior entstehen.
Aneurysmarupturen im Interhemisphärenspalt können ebenfalls ein
isoliertes ISH verursachen [20, 21, 37,
39]. Häufig liegt dabei jedoch eine
Kombination aus ISH mit einem subduralen Konvexitätshämatom vor [37, 38],
insbesondere bei ausgedehnten Subarachnoidalblutungen durch Aneuysmarupturen im Bereich der distalen A.
cerebri anterior [10, 32, 33, 43, 58, 64, 68,
84], der A. cerebri posterior [40] oder
der A. communicans posterior [21, 68].

Ein Fallbericht beschreibt ein ISH nach
einer spontanen transmuralen Dissektion der A. pericallosa [29].
Im Vordergrund steht bei der aneurysmatisch bedingten Subarachnoidalblutung (SAB) mit ISH häufig die initiale Symptomkonstellation der SAB
mit schlagartig einsetzendem, starkem
Nackenkopfschmerz, Nackensteifigkeit
und Bewußtseinsstörung ohne sicher
vorangegangenes Trauma oder Bagatelltrauma. Beim traumatischen ISH
dagegen geht ein Trauma der Symptomatik voraus. Nur in seltenen Fällen
liegt dem ISH eine traumatische SAB
durch Gefäßruptur zugrunde.

Diagnostik
In der Vor-CT-Ära wurde die Diagnose
eines ISH durch zerebrale Angiographie, Elektroenzephalographie (EEG)
und Pneumoenzephalographie gestellt
[8, 9, 12, 70]. Die Szintigraphie in KombiDer Nervenarzt 4·98 | 347

Ergebnisse & Kasuistik

a

b
Abb.2 m a (2. Fallbericht): In dieser CT vom Unfalltag stellen sich ein linksseitiges ISH sowie ein
deutlich raumforderndes, akutes, links frontotemporal gelegenes Subduralhämatom dar.b (2. Fallbericht): Eine CT am 3.Verlaufstag nach Aufnahme zeigt eine linkshemisphärische Schwellung mit
Mittellinienverlagerung, einen postoperativen, frontalen Pneumozephalus und ein geringes Resthämatom, insbesondere im vorderen Interhemisphärenspalt

nation mit einer zerebralen Angiographie stellt eine einmalig anhand dreier
Fälle beschriebene diagnostische Alternative dar. Dabei wurde eine deutlich
verbreiterte interhemisphärische Radionuklidanreicherung in der Szintigraphie gefunden [15]. Heutzutage haben Computertomographie (CT) und
Magnetresonanztomographie (MRT)
solche Verfahren weitgehend ersetzt.
Eine Angiogaphie ist nur dann indiziert, wenn kein Trauma bekannt ist,
äußere Traumazeichen fehlen und eine
Anamnese mit klinischen und radiologischen Zeichen einer Subarachnoidalblutung vorliegt.

348 | Der Nervenarzt 4·98

Das typische CT-Merkmal ist eine
sichelförmige, hyperdense, parasagittale
Raumforderung mit einer medial flachen und einer lateral konvexen Begrenzung ohne Seitenbevorzugung.
Das ISH findet sich am häufigsten im
posterior-superioren Anteil des Interhemisphärenspalts oberhalb des Corpus callosum [63, 89]. Je nach Alter des
ISH kann es auch iso- oder hypodens
sein, gelegentlich finden sich Pseudomembranen [4, 19, 37]. In solchen Fällen
ist differentialgnostisch an eine entzündlich bedingte Raumforderung im
Interhemisphärenspalt zu denken [38].
In einigen Fällen finden sich bilaterale

ISH [13, 45, 48, 57, 81, 85, 89]. Das „Pseudodeltazeichen“ wurde als typischer CTHinweis für ein ISH bezeichnet. Es handelt sich dabei um ein hyperdenses
Blutsignal, welches fließendes Blut mit
geringerem Signal im Sinus sagittalis
superior umschließt [57].
Die weitere Differentialdiagnose
interhemisphärischer Hyperdensitäten
umfaßt normale Falx mit Verkalkungen, Subarachnoidalblutungen, ISH
und diffuses zerebrales Ödem. Tumoren oder Aneurysmen können sich dabei als Raumforderungen darstellen
[89]. Eine Erweiterung des Sinus sagittalis superior auf axialen Schichten
kann bereits auf ein ISH hinweisen, und
manche Autoren empfehlen zusätzliche
koronare Schichtaufnahmen beim Vorliegen dieses Zeichens [54].
Die differentialdiagnostische Zuordnung zwischen einer subarachnoi-

a

b
Abb.3 m a (3. Fallbericht): Eine CT am 6.Tag nach dem Unfall zeigt ein Hämatom im linken, hinteren
Interhemisphärenspalt. b (3. Fallbericht): Eine Verlaufs-CT am 12.Tag nach dem Unfall zeigt die vollständige Resorption des ISH

dalen Blutung nach Aneurysmaruptur
in den Interhemisphärenspalt und subduraler Blutung bei Patienten mit Schädel-Hirn-Traumata oder unklaren Bewußtseinsstörungen wurde von Friedman beschrieben [21]. Die letztere ist
durch das Aussparen von nebeneinanderliegenden Sulci gekennzeichnet,
während hingegen die subarachnoidale
Blutung diese Sulci ausfüllt, sich nach
kaudal ausbreitet und eine zusammenhängende Schicht unter der Falxkante
bildet. Bisweilen kann das ISH auf das
Tentorium cerebelli ablaufen und ausbreiten [79]. Es existieren unterschiedliche Meinungen darüber, ob ein ISH
nach Erweichung auch auf die zerebrale
Konvexität ablaufen und somit eine
Transformation zu einem chronisch

subduralen Hämatom stattfinden kann
[2, 4, 14, 22, 38, 59].

Behandlung
Es existieren sehr unterschiedliche Auffassungen hinsichtlich der bestmöglichen Therapie beim ISH ohne Aneurysmanachweis. Nach Bartels ist zwar ist die
Mortalität bei konservativer Therapie
(11%) geringer als bei chirurgischer Therapie (31%), ein statistisch signifikanter
Unterschied (p=0,12) bei univarianter
Analyse wird jedoch nicht erreicht [4]. In
der Regel bestanden schwerwiegendere
neurologische Ausfälle und ein schlechter Allgemeinzustand bei den operierten
Patienten. Die Gesamtletalität des ISH
beträgt in unserer Auswertung 30%.

Eine langsam oder akut einsetzende
Verschlechterung mit Bewußtseinsstörung und fokal neurologischen Ausfällen
stellt bei der Mehrzahl der Autoren eine
Operationsindikation dar und entspricht
unserer Praxis [4, 38, 81]. Der Befund der
Konvexitätszisternen kann dabei ein radiologisches Zusatzkriterium darstellen
[81]. Im allgemeinen besteht die Tendenz, symptomatische ISH chirurgisch
zu therapieren, wenn keine anästhesiologischen, internistischen oder chirurgischen Kontraindikationen bestehen. Bei
chirurgischer Therapie kann keine Empfehlung für eine Bohrlochtrepanation
oder eine Kraniotomie gegeben werden.
Manche Autoren betonen jedoch, daß
Patienten mit geringer und klinisch stabiler Symptomatik durchaus konservativ
behandelt werden können [54, 69, 87]. In
einem Fall wurde jedoch auch ein großes, symptomatisches ISH erfolgreich
konservativ therapiert [77]. Letztendlich
sind beide Ansätze möglich [79].
Der Nervenarzt 4·98 | 349

Ergebnisse & Kasuistik
Die Autoren danken Frau Dr.V. Répás für ihre Hilfe bei der Übersetzung fremdsprachiger Texte.

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