Medizinisehe Klinik 307 1998;93:307-10 (Nr. 5), 9 Urban & Vogc|, Mª KASUISTIK Mykotisches Aneurysma bei Endocarditis lenta als Ursache fª intraparenchymat6se Hirnblutung Michael Wª ~, B¡ Szelies1, Walter Heindel 2, Michael B6hm 3, P,.alf Fischbach% Wolf-Dieter HeiB l D ZUSAMMENFASSUNG C] Fatldarstellung:Ein 49fiihriger Patient kam zur Aufnahme mit linksseitigen Kops und geringgradiger Sprachst6mng. Klinisch fanden sich ein Holosystolikum infolge einer Mitralklappeninsuflizienz und eine leichte Wernicke-Aphasie bei sonst unaufffilligen intemistischen und neurologischen Befunden. Laborchemisch waren die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein erh6ht. In der Computertomographie des Kopfes zeigte sich eine hnkstemporoparietale, subkortikale Hirnblutung. Nach echokardiographischem Hinweis auf Endokarditis der Mitralldappe und mikrobiologischern Nachweis von vergrª Streptokokken in der Blutkultur wurde eine zerebrale Angiographie durchgefª welche ein fusiformes Aneurysma der Arte¡ gy¡ angtflaris hnks zeigte. Nach sechsw6chiger antibiotischer Therapie mit Penicillin und Gentamicin erbrachte die an~ographische Kontrolle des Befundes eine komplette R.ª des Aneurysmas. [] SchluBfolgerung: Dieser FaU verdeuthcht, &aB bei atypisch getegenen intrazerebralen Btutungen und Endokarditis auch ohne Fieber stets ein mykotisches Aneurysma als Ursache in die differentialdiagnostischen • mit einbezogen werden muB. Schlª Endocarditis lenta 9 Mykotisches Aneurysma 9 Intraparenchymat6se Hirnblutung Med Klin 1998;93:307-10. ie Inzidenz neurologischer Komplikationen bei der infekti6sen Endokarditis va¡ zwischen 12 und 52% [4]. Als klinische Mamfestationsformen sind neben der Herdenzephalitis und den embolischen Himinfarkten intrakranielle infekti6se (mykotische) Aneurysmen zu nennen, welche in etwa 2 bis 10% der F~ille infekti6ser Endokarditiden vorkommen und nicht selten lebensbedrohliche intraparenchymat6se oder subarachnoidale Blutungen bedingen k6nnen [5]. Mykotische Aneurysmen machen etwa 2 bis 6% aller intrakraniellen Aneurysmen aus und resultieren fast immer aus der Embolisation infektiSser kardialer Vegetationen im Verlaufeiner Endokarditis [2]. Wir berichten ª einen Patienten, bei dem es zu einer intrazerebralen Blutung aufgrund der R.uptur eines mykotischen Aneurysmas im Stromgebiet der ArterŸ cerebri media bei Endocarditis lenta kam. ABSTR.ACT Myco¡ Aneurysm in Infecdve Endocarditis as a Cause o f Intracerebral Haemorrhage [] Case Report:A 49-year-old male was admitted for left-side headache and mild speech defect. Clinical examination showed a pansystolic murmur of mitral regurgitation and mild Wemicke aphasia. In laboratory studies ESR. and CP-.P were increased. Computed tomography of brain revealed a left temporoparietal hematoma. Echocardiographic examination demonstrated vegetations and mitral valve perforation. In blood cultures grew alpha-streptococci. Cerebral an~ography was performed anda fusiform aneurysm on a distat branch of the left middle cerebral artery was identified. Follow-up angiography showed a total resolution of the aneurysm after 6 weeks ofintravenous antibiodcs. [] Conclusion: This case demonstrates that padents with intracerebral hematomas associated with infectious endocarditis should be investigated for mycotic intracranial aneurysm. Key Words: Infective endocarditis 9 Mycotic aneurysm - Intracerebral hemorrhage Med Klin I998;93:307-10. I Klinik und Polildinik lª Neurologie und Psychiatne (Direktor: Prof. Dr. W.-D. HeiB), 2 lnstitut und Poliklinik f¨ lkadiologlsche Diagnostik (Direktor: Prof. Dr. K. Lackner) und 3 Klinik 1II f¨ lnnere Medizin (Direktor: Pro[ Dr. E. Erdmann) der Universidit K61n, 4 Krankenhaus der Augustinerinnen, lnnere Abteilung (Direktor: Pro[ Dr. tL. Thoma), K61n. FALLDARSTELLUNG [] Anamnese: Ein 49j~hriger Patient wurde vorgestellt, nachdem drei Tage zuvor pl6tzlich heftige, linksseitige retrobulb~r lokalisierte, stechende KopG schmerzen aufgetreten waren. Weitere 24 Stunden sp~iter kam es zus~tzlich zu einer expressiven Sprachst6rung mit Verwechseln von W6rtem und unverst~ndlichen )kuBerungen bei erhaltenem Sprachversdindnis. Aus der weiteren Vorgeschichte ist eine vierJahre zuvor aufgetretene Endocarditis lenta mit Befall der Mitralklappe zu erw?ihnen. Ein Keimnachweis war damals nicht gelungen. Als Fokus wurde eine entzª lich ver~nderte ZahnwurzeI ira linken Unterkiefer angesehen, welche im Verlauf des station~ren Aufenthaltes saniert wurde. ~2Klinischer Aufnahmebefi.md: 42j~mger Patient in akersentsprechendem AUgemein- und guten Em~hmngszustand, 308 K6rpertemperatur normal, Puls 72/min rhythnfisch, R.1L 140/80mrnHg. Es war ein 4/6-Holosystolikum mit Punctum maximum ª der Herzspitze mit Ausstrahlung in die linke Axilla zu auskultieren. Der ª241 internistische Untersuchungsbefund war ohne pathologische AuffaIligkeiten. Es fanden Abbildung 1. Links temporoparietalgelegene intmzerebmle Blutung atypischer Lokalisation mit umgebenderOdemreaktion (CT). Wª M et aI. Mykotische~ Aneurysma bei Endocarditis lenta Med Klin 1998;93:307-10 (Nr. 5) sich insbesondere keine Hautver~inderungen, keine palpable Splenomegalie oder Lymphknotenschwellung. Bei der neurologischen Aufnahmeuntersuchung zeigte sich ein wacher bewul3tseinsklarer Patient im Himnervenbereich unauffallig, die Muskeleigenreflexe waren seitengleich schwach. Pyramidenbahnzeichen waren nicht ausl6sbar. Es bestanden keine Paresen, Sensibilit~its- oder Koordinationsst6mngen. Bei der •252 der h6heren Hirnleistungen fielen phonematische Paraphasien im Sinne einer leichten Wemicke-Aphasie als Hinweis auf eine die dominante Hemisph~ire betreffende L~ision auf. Eine zus~itzliche ophthalmologische Untersuchung erbrachte einen Normalbefund ohne Hinweis aufretinale Embolien. VI Labor, Immunologie, Mikrobiologie: BSG-Beschleunigung auf49 mm in der ersten Stunde. Die ª klinischchemischen Laborparameter, insbesondere das Blutbild mit Differenzierung, zeigten keine pathologischen Auff:illigkeiten. Die Serumproteinelektrophorese war normal. Es fand sich ein mit 94,5 mg/l erh6hter Wert f'ª C-reaktives Protein (normal bis 6 mg/l). Antistreptolysintiter und Rheumafaktor waren im R.eferenzbereich. Der Urinstatus war unauff,illig. Der lumbal entnommene Liquor cerebrospinalis enthielt 13/3 Zellen bei normalem Eiweil3- und Glucosegehalt. Die Lascrnephelornetrie ergab keinen Anhalt f'ª eine St6rung der Blut-LiquorSchranke. In den im Zeitraum von 24 Stunden im zweistª Intervall asservierten Blutkulturen gelang der Nachweis vergrª Streptokokken, welche als Streptococcus sanguis identifiziert wurden. Im Antibiogramm waren diese Keime gegen Penicillin G und Gentamicin voll empfindlich. ~1 Kraniale Computertomographie: Irregulfir begrenzte, subkortikal gelegene hyperdense Raumforderung links temporopafietal mit geringgradigem hypodensem Randsaum ira Sinne einer atypisch lokalisierten intraparenchymat6sen Blutung mit umgebendcr Odemreaktion bei unauff:illiger Darstellung der ª Strukturen (Abbildung 1). [~ Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie: Es liel3 sich als relcvanter Befund eine spindelf'6rmigc Lumenaufweitung im Bereich eincs Mediaendastes links (ArterŸ gT¡ angum Abbildung 2a Abbildung 2b Abbildungen 2a und 2b. Intraarteridle SubtraktŸ der linken Arteria carotis interna, a) Mit mykotischem Aneurysma (Pfeil) der A rteriagyri angularis, b) Nach sechsw&higerantibiotischer Therapie Normalisiem ng des Befundes. Wª M et al. Mykotisches Aneurysma bei Endocardi¡ lenta Med Klin 1998;93:307-10 (Nr. 5) 309 KASUISTIK Abbildung 3. TransOsophagealeEchokardiographiemitflottierenden Vegetationen(Pfeil)auf den Mitralklappensegeln, laris) in Position der im Computertomogramm nachgewiesenen Blutung nachweisen (Abbildung 2a), die als fusiformes Aneurysma, am ehesten septischer Genese, gedeutet wurde. {Ÿ Echokardiographie transthorakal und trans6sophageah Neben einer sowohl linksat¡ (LA: 44 mm) als auch linksventrikul~iren (EDD: 61 mm) Herzvergr6Berung mit nonnaler Durchmesserverkª (> 30%) stellte sich ein vor allem in den anterioren Anteilen ausgerissenes Mitralklappensegel mit deutlichen Verdickungen und kleinen flottierenden Vegetationen als Hinweis auf eine flo¡ Endokarditis dar. Es lag eine m~13iggradige Mitralinsuffizienz vor (Abbildung 3). O Verlauf und Therapie Aus klinischem Untersuchungsbefund und Computertomographie ergab sich die Diagnose einer atypischen links parietotemporalen intraparenchymat6sen Himblutung. Die initiale Aphasie bildete sich innerhalb einer Woche vollst~indig zurª Nachdem der angiographische Nachweis eines Aneurysmas bei sowohl echokardiographisch als auch mikrobiologisch diagnostizierter Endocarditis lenta gelang, wurde entspre- chend Antibiogramm mit Penicillin G dreimal 10 Mio. I. E. und einmal 240 mg Gentamicin intraven6s/d ª sechs Wochen behandelt. Zus~itzlich erhielt der Patient bei hochdosierter PenicillinApplikation und zerebraler Lision antikonvulsiven Schutz mit Clonazepam dreimal 0,5 mg oral/& Wiederholte computertomog'raphische Kontrollen in diesem Zeitraum zeigten die komplette Rª der Blumng. Nach sechs Wochen erbrachte die emeute Angiographie einen regelrechten Befund. Das Aneurysma war nicht mehr nachweisbar (Abbildung 2b). Echokardiographisch fand sich in der Kontrolluntersuchung eine fortbestehende, aber nunmehr unter Kombinationstherapie mit Enalapril und Hydrochlorothiazid geringere Mitralinsuffizienz ohne Hinweis auf endokarditische flottierende Vegetationen. Die linksatriale und linksventrikul~ire Herzvergr613emng waren unvefiindert. DISKUSSION Mykotische Aneurysmen sind Folge einer intramuralen Gef•252 welche zu umschriebenen Wandausbuchtungen einer Arterie fª In der ª Zahl der F~lle ist eine Embolisation infizierter Thromben in die Vasa vasorum anzuschuldigen [7, 9]. Nur selten Ftihren Infektionen per continuitatem zu mykotischen Aneurysmen, wie sie bei Meningitis [13], Otitis media [6], septischer Sinusthrombose [11] oder Osteomyelitis beschrieben wurden [3]. Die grofle Mehrzahl embolisch bedingter mykotischer Aneurysmen ist im Stromgebiet der Arteria cerebri media lokalisiert, wobei auch multiple Aneurysmen in etwa 20% der FNle beobachtet wurden [1]. Die R.upturh2iufigkeit wird auf unter 2% gesch~itzt [8]. Das therapeutische Management der mykotischen Aneurysmen unterscheidet sich grunds~itzlich ron dem bei sakkulgren angeborenen Aneurysmen der Himbasisarterien. W~hrend hierbei eine schnellstm6gliche operative Ausschaltung der Blutungsqudle angestrebt wird, ist im Falte der mykotischen Aneurysmen eine zun~ichst konservative Therapie mit ausgetesteten Antibiotika vertretbar. Erst wenn es unter dieser Therapie nicht zur R.ª sondem Persistenz oder gar Gr6f3enzunahme kommt, ist ein operatives Vorgehen in Betracht zu ziehen [10]. Zeitpunkt und Art der chimrgischen Intervention mª im Einzelfall entschieden werden und hSngen von Gr6Be, Sitz, Anzahl und Form der Aneurysmen sowie vom Zustand des Patienten ab [5]. Aus diesen • ergibt sich bei intrazerebralen Blutungen und Verdacht auf flo¡ oder abgelaufene Endokarditis die Notwendigkeit zur Durchfª sowohl anNo~aphischer als auch echokardiographischer Diagnostik. Dies Nlt insbesondere fª atypisch lokalisierte Blutungen, welche auBerhalb der Fª hypertensive Massenblutungen typischen Hirnregionen lokalisiert sin& Der gª Zeitpunkt f'ª angiographische Kontrollen wird kontrovers beurteilt, da es sich bei der Ausbildung mykotischer Aneurysmen um einen dynamischen Prozel3 handelt, bei dem es zu Gr613enzunahme oder Schmmpfung kommen kann [12, 14]. Darª hinaus ist das Auftreten neuer Aneurysmen unter antibiotischer Therapie durch wiederholte Embolisationen ron den infizierten, schlecht vaskularisierten Herzklappen m6glich [1, 3]. Aufgrund der hohen Letalit~it bei Kuptur mykotischer Aneurysmen von 80% wird von einigen Autoren die DurchF¨ einer kranialen Computertomographie und Lumbalpunktion 310 KASUISTIK bei jeder infekti6sen Endokarditis auch ohne Hinweis aufneurologische Komplikationen gefordert [3, 4]. Zusammenfassend dokumentiert der von uns beobachtete Fall, daB bei frª zeitiger Diagnosestellung durch interdiszipliniire Zusammenarbeit und bei ad~iquater antibiotischer Therapie mykotischer Aneurysmen und zugrundeliegender Endokarditis die v611ige Rª der zerebralen Blutungsquelle und neurologischen Symptomatik m6glich ist. Auch ohne Fieber und andere typische Symptome muB eine atypisch lokalisierte Hirnblutung an eine Endocardius lenta denken lassen. LITER.ATUP. l. Aspoas AI~, Villievs JC de. Bacterial intracranial aneurysms. BritJ Neurosurg 1993;7:367-76. 2, Barrow DL, Prats AIK. lnfectious intracranial aneury,sms: Comparison of groups with and without endocarditis. Neurosurgery 1990;27:562-73. 3. Bohmfalk GL, Story JL, Wissinger JP, Brown WE, Bact'erial intracranial aneuD,srm. J Neurosurg 1978;48: 369-82, 4. Burst JCM, Dickinson PC, Hughes JE, Holzmann IKN. The dia6naosis and treatment of cerebral mycotic aneuD'srns, Ann Neurol 1990:27:238"-q6 5. Clare CE, Barrow DL. lnfectiom intracranial aneuwm~s. Neurosurg. Clin NI Amer 1992:3:551.-63. 6. Du PlessisJJ, R.emburg MJ vab. Bacterial aneurysm of'the intracavernous carotid artery gecondary to mppnrative otitis media. 8 Afr Medj 1988:73:1 ~5-6 7. Foote RA, IKcagan TJ, gal~dok BA. C~rebral arter,,' lesions rc~lting feota inflammarory embo]i. Strok~ 1978:9:498-503. ~. Frazee JG, Caha~~ LD, Wimer L. Bacteria! imr~~:r~ma! aneur~'sm, j Ncurosurg 1980:53:633-41 9. Molinari GF, Smith L. Goldste'm MN. Pa:hogencsi~ of mycotic aneuD's~m. Neurology l ~~73;23:325-32. i{). M,orawetz P,J3, Karp RB. Evolution and resoIution ot incracranial bacterial (mycor aneurysm. Neuromrgery 1984; 15:43-9. l l. R.out D, Sharma A, Mohan P. tKaa V Bactcrnl aneu~sms in intracavemous carotid arcery, j Ncurmurg 1984;60:1236-42. 12, Salgado AV, Furlan Aj, Keys TF. Mycocic aneurysm, su barachnoidal hemorrhage and indication tbr cerebral angiography in inFective endocardicis. Stroke 1987;18: I O57-67. 13. Sypert GW, Young HF. IKupmred mycotic pericallosal aneu~'sm with menin~tis due to Neissefia menin~tides in(ection. J Neurosurg 1972;37:467-9. 14. Van der MeulenJHP, Westrate W, GijnJ van, Habbema JDF. ls cerebral angiography indicated in infective endocarditis? Stroke 1992;23:1662-7. Korrespondenzanschrift: Prof Dr. Wolf-Dieter Heifl, Neurologische Unversitdtsklinik, Josef-Stelzmann-Strafle 9, D-50931 KOln, Tel(on (O2 2 I) 4 78 4O 00, Fax (02 2 I) 4 78 70 05. Wª M et al. Mykotisches Aneury$ma bci Endocardm~ lenta Med Klin 1998;93:307-10 (Nr, 5)