35: 691 <症 例 報 告> 心 房 細動 を伴 い両 側 同名半 盲 を来 した1症 例 山路かおり 木原 幸一 <要 約> 大塚 篤弘 堀尾 水砂 駒井 則夫 稲本 望 畑中 康子* 荻原 俊男* 症 例 は80歳 の 男 性. 突 然 の 両 眼 視 力 障 害 を主 訴 に入 院 した. 入 院 時, 血 圧138/70mmHg, 心電 図 上 心 房 細 動 を示 した. 神 経 学 的所 見 で は 両 眼 視 力 低 下 (両 眼 光 覚 弁) の み を 認 め, 麻 痺 や 発 語 障 害, 眼 球 運 動 異 常 や 眼 振 は いず れ も認 め な か っ た. 頭 部MRIに て 両 側 後 頭 葉 に脳 梗 塞 が 認 め られ た. 精 密 視 野 測 定 に て 両 側 性 の 同 名 半 盲 を 認 め, 左 同 名 半 盲 は黄 斑 部 回 避 を して い た. 本 症 例 で は 両 側 同名 半 盲 の み を 認 め て お り, 脳 底 動 脈 領 域 閉塞 の 中 で も特 に後 大 脳 動 脈 の 深 部 枝 を 出 し た後 の 皮 質 枝 の み が 両 側 性 に 閉塞 した もの と考 え られ た. Key words: 心房 細動, 脳 塞栓, 後 大脳 動脈, 両側性 同名半 盲 (日老 医誌1998; は じめ に 症 脳 底動脈 領域 の塞栓症 は, 全 塞栓症 患者 の数%か ら15 患 者: 80歳, %程 度 と報告 されてい る1)2). 脳底動脈領域塞栓症では, 主 訴: 両 眼 視 力 障 害. 現 病 歴: 元 成9年4月16日, 経症 状 と して両側性 の皮 質性 同名 半盲 のみ を認 め た1症 例 を経験 したので報告 す る. 例 男 性. 脳梗 塞 の中で も多彩 な神 経症状 を示す ものが多 く確定診 断が困難 とされて いる. 今 回我 々 は心房細 動 を伴 い, 神 35: 691‑694) 起 床 時 に突 然 の 両 眼 視 力 障 害 に気 付 き, 近 医 よ り当 院 に紹 介 とな っ た. 既 往 歴: 65歳 時, 肝 内 結 石 に て 肝 部 分 切 除. 70歳 よ り 心 房 細 動. 80歳 時, 甲状 腺 機 能低 下 症. 家 族 歴: 特 記 事 項 な し. 現 症: 意 識 清 明. 身 長158cm. 表1 K. Yamaji, A. Otsuka, N. Komai, N. lnamoto, K. Kihara, M. Horio: 茨木 医誠 会病 院 *Y. Hatanaka, T. Ogihara: 大 阪大 学 医学部 老年 病 医学 受 付 日: 1998. 1. 16, 採 用 日: 1998. 5. 20 入 院時検 査所 見 体 重57kg. 脈 拍56/分, 35: 692 日本 老 年 医 学 会 雑 誌 35巻9号 (1998: 9) 図3 第14病 日頭 部MRA 両 側 後 大脳 動脈 は比 較 的 末梢 まで追 う こ とが可 能で あ り,再 開通 が示 唆 され た. 図1 発 症 当 日頭 部 単純MRI 両側 後頭 葉 にT1に て low T2に て high と脳 梗 塞 の所 見 が認 め られ た. 常 な く, Romberg 徴候 陰性. 入院 時検 査所見 (表1) では, 血 液生化学所見 にて軽 度正球性正 色素性貧 血 と肝機 能障害, 腎機能低下, 低蛋 白血症 を認め た. また, レボチ ロキ シ ンナ トリウム25μg /day内 服 にて も甲状腺 機 能低下 を示 した. 胸 部X線 写 真 ではCTR=62%の 心拡 大 と少 量 の両 側胸 水 が観 察 さ れ た. 心 電図上心房 細動 と完全 右脚 ブ ロックを示 し, 心 臓 超音波検 査で はMRII〜III度, TRIII度, PR軽 度, LAの 拡 大 は有 るが心 房 内血 栓 及 び 「 モ ヤモ ヤエ コー」 は認 めなか った. 軽 度心嚢 液貯留が み られた. 前医で撮 影 された発 症 当 日頭 部単純CTで は明 らか な異常所 見 を 認 め なか った が, 来 院 時 頭部 単 純MRI (図1) にて両 側 後 頭葉 にT1に て low, T2に て high と脳 梗 塞 の所 見 が観察 され た. 臨床 経過: 発症 当 日よ りグリセオ ロー ル と脳 代謝賦活 剤 を開始 した. 第5病 日の頭 部単 純CT (図2) にて両 側後頭 葉,特 に左 側 に強い 出血 性脳梗 塞が認 め られ たが, 視力及 び神経学 的所 見 に悪化 傾 向は認め なかった. 第14 病 日の頚部MRAで 図2 第5病 日頭 部 単純CT 両側 後頭 葉特 に左 側 に強 い脳 梗 塞が 認め られ た. は右 内頚動 脈分岐部 よ りの閉塞が示 唆 され た. 同 日の頭部MRA (図3) にて前 大脳 動脈交 通枝が よ く発達 し, 頭蓋 内 にお いて右大脳 半球 はこの側 副血行 路 によ り血流 が維持 され てい る と考 えられ た. 両 聴 診 上 心 尖 部 に Levine HI/VI 側後大脳 動脈 は比較 的末梢 まで 追 うこ とが可能で あ り, 度 の 全 収 縮 期 雑 音 を 聴 取. 呼 吸 音 は正 常. 神 経 学 的所 見 CT上 は 出血 性梗塞 を認 め てい た こ とか ら, 発症後2週 で は瞳 孔 径2mmで 間後 には再 開通 を して いた と考 え られた. 椎 骨 ・脳底動 不 整, 血 圧138/70mmHg. 左 右 差 な し, 対 光 反 射 や や 鈍. 眼 球 運 動 正 常, 眼 振 (‑). 筋 力 低 下 (‑), 視 力 は両 眼 光 覚 弁. 麻 痺 (‑), 病 的 反 射 (‑). 指 鼻 試 験 ・指 指 試 験 異 脈 の狭 窄 は認 めず, 塞栓 が椎骨 ・脳 底動脈 か ら由来 した とは考 え難 い所 見であ った. また, 右 内頚動脈 の他 に左 心 房 細 動 を伴 い両 側 同 名 半盲 を来 した1症 例 35: 693 後 交 通 動 脈 が描 出 され ず, 左 後 交 通 動 脈 の 閉 塞 が示 唆 さ 症 が急激 で, 閉塞部位 によ り小脳 症状や脳幹 部症状 (広 れ た. 発 症 約1カ 月 後 の ア セ タ ゾ ラ ミ ド負 荷 脳 血 流 範 囲 に及ぶ と除脳 硬直 や呼吸 障害 出現), 自律 神 経障 害 は 側 頭 葉 は右 側 の 方 が よ り広 範 囲 の 血 流 低 下 等 多彩 な症 状 を示 し, 重篤 な ものが多 い. しか しなが ら を認 め, 右 内頚 動 脈 閉 塞 と 関連 して い る と考 え られ た. 多 くの場合, 脳底動脈 は椎骨動 脈 よ りも太いので椎骨動 SPECTで こ の 時 点 でCT上, 出血 性 梗 塞 は か な り吸 収 され て い 脈 を通過 した栓子 は脳 底動脈 を完全 閉塞せ ず, 後大脳動 日 よ り徐 々 に 改 善 傾 向 を認 め, 脈 や他 の分枝 の塞 栓症 と して発症 す る. 後大脳 動 脈9)は 1カ 月 後 に は右 は 眼 前 指 数 弁, 左 は0.2 (0.5) ま で 改 善 し 視床 穿通動 脈, 視床膝 状体動脈 の深部枝 を出 した後, 皮 た. 質枝 となって後頭葉 を栄養す る. 最初の深 部枝 で ある視 た. 視 力 に 関 して は 第3病 月 後 の 精 密 視 野 測 定 に て 完 全 な 右 同名 半 盲 床穿 通動脈 の閉塞 では病巣側 の動眼神経麻痺 と反対側 の と 中心 部 (黄斑 部) に極 一 部 視 野 を 残 す 左 同 名 半 盲 が 認 小脳 失調 ・片麻痺 ・振 戦等 を伴 う. 次の深 部枝 で ある視 め られ た. こ れ は左 半 球 側 の 梗 塞 巣 の 方 が 大 きか っ た こ 床膝 状体動 脈の閉塞 で は反対側 の感覚鈍麻 (と くに深 部 と と 関連 す る と思 わ れ た. 感 覚障害)・ 自発痛 や異常感覚 ・不全片麻痺 ・運動失調 発 症 約2カ 入 院 時 の 甲状 腺 機 能 低 下 症 につ い て は レボ チ ロ キ シ ン ナ ト リ ウ ム を25Fg/dayか ら125μg/dayま で徐 々に増量 等 を伴 う. 皮質枝 の閉塞で皮 質性 同名半盲 が出現す る. ここで本 症例 につ いて考察す ると, 本症例 は心房細動 か らの塞栓 が左 右 の後 大脳動脈 を閉塞 した ことによ り急 し正 常 化 を 認 め た. 考 激 に両側 同名半盲 を きた した可 能性 が強 い. 両側 同名半 察 盲 以外 の神 経学的所見 に異常 を認め ないこ とよ り, 後大 片 側 の後 頭 葉 に病 変 が 起 こ る と, 対 側 の 同 名 半 盲 が 出 現 す るが 視 力 は 低 下 せ ず, 患 者 の 見え に くい と いう 脳動 脈の深 部枝 を出 した後 の皮 質枝 のみ が両 側性 に閉塞 した と考 え られた. 自覚 症 状 もは っ き りし ない こ とが 多 い. しか し, 両 側 の 精 密視野測 定で は, 中心部 (黄斑部) の視 野 に左右差 後 頭 葉 が 冒 され る と両 側 に 同 名 半 盲 出現 し, 高 度 な視 機 が認 め られ た. 黄斑部 を支配す る領 域 は後頭葉 の occipi‑ 能 障 害 を生 じる, 原 因 と して は, 脳 血 管 障 害, と くに脳 tal tip で後 大脳動脈 と中大脳動 脈の二重 支配 を受 けてお 梗 塞 に よ る もの が 多 い3). こ の 両 側 脳 梗 塞 の 診 断 は4)5), り, 梗 塞で 障害 され に くい部分 であ る. 右後 頭葉の梗塞 1) 両 眼 同 時 に左 右 の 視 機 能 障 害 が 急 激 に 出現 す る こ と, による左 同名半盲 につ いて は左 黄斑部が 回避 され てお り 2) 両 側 同 名 半 盲, 3) 対 光 反 射 や 眼 底 な どの 他 覚 的 所 見 この二重支 配 による結 果 と考 え られ る. しか し左 後頭葉 に異 常 が な い こ と が 重 要 で, こ れ に4) 画 像 上, 両 側 後 の梗塞 による右 同名半 盲 は黄斑 部が 回避 されてい ない. 頭 葉 に脳 梗 塞 が 認 め られ る こ とで 診 断 確 定 と な る. この原因 につ いて は不 明で あるが, 後大脳動 脈領域単独 脳 底 動 脈 領 域 の 脳 梗 塞 で は塞 栓 症 に よ る と思 わ れ る報 の梗 塞 で も黄 斑部 の障 害が認 め られた報 告 もあ る4). 二 告 が 多 く, Fisher ら は 後 大 脳 動 脈 閉 塞 症 の う ち95%が 重支 配であ って も後大脳 動脈優位 であれ ば, 後大脳動脈 塞 栓 症 で あ る と報 告 して い る6). 脳 底 動 脈 塞 栓 症1)7)8)は発 単独 の閉塞 で も黄 斑 部 の障 害が 出現 し うる と考 え られ 右 左 図4 精密 視 野測 定 完 全 な右 同名 半盲 と中心 部(黄斑 部)に極一 部視 野 を残 す左 同名 半 盲 を認 め る, 35: 694 日本 老 年 医 学 会 雑 誌 35巻9号 (1998: 9) る. 本 症 例 で も そ の 可 能 性 が 考 え られ, 左 後 頭 葉 の梗 塞 2) 玉 井 伸 明, 神 田 巣 が よ り大 きか っ た こ と と関 連 して い る 可 能 性 が あ る. 23: 452-458. 3) Nepple EW, Appen RE, et al: Bilateral homonymous hemianopia. Am J Ophthalmol 1978; 86: 536. 本 症 例 は 心 房 細 動 に よ る塞 栓 が左 右 の 後 大 脳 動 脈 を 閉 塞 した こ と に よ り両 側 同 名 半 盲 を きた し た と考 え ら れ る. MRAに 4) 石 川 て右 内 頚 動 脈 と左 後 交 通 動 脈 が 閉塞 し て い 直, 秋 山 久 尚 ほ か: 北 里 医 学1993; 弘, 加 島 陽 二 ほ か: 両 側 後 頭 葉 梗 塞 の 早 期 診 断 に つ い て. 臨 床 眼 科1988; た と考 え られ る所 見 が得 られ た. 右 内 頚 動 脈 閉 塞 につ い 5) 石 川 て は神 経 症 状 を欠 く こ とか ら動 脈 硬 化 の進 展 等 で 慢 性 的 42: 233. 弘, 田 辺 由 紀 夫: 両 側 中 心 性 同 名 半 盲 を 示 し た 両 側 後 頭 葉 梗 塞 の1例. 臨 床 神 経 学1991; 31: 1035‑1037. 皮 質 枝 を 閉塞 した と思 わ れ る興 味 有 る症 例 で あ るの で 報 6) Fisher CM: The posterior cerebral artery syndrome. Can J Neurol Sci 1975; 13: 286-293. 7) Caplan LR: Top of the basilar syndrome. Neurology 1980; 30: 72-79. 8) Sato M, Tanaka S, Kohama A: Top of the basilar syndrome. Clinicoradiological evalution Neuroradiology 1987; 29: 354-359. 告 した. 9) 田崎 義 昭, 斉 藤佳 雄: 脳血 管疾患 にお ける診 断 のす す め に血 栓 形 成 が な さ れ た もの と考 え られ る. 左 後 交 通 動 脈 が 確 認 さ れ な か っ た こ とに つ い て は 形 成 不 全 の 可 能 性 も あ る 一 方, 慢 性 に 閉塞 した 可 能 性 や 今 回 の脳 梗 塞 で 閉塞 した 可 能 性 もあ る. 以 上 多 彩 な脳 血 管 病 変 を有 し, 両 側 同 時 に後 大 脳 動 脈 か た. ベ ッ ドサ イ ドの神 経 の診 かた, 南 山堂, 東 京, 1997, 文 献 1) 蒲沢 秀洋, 伊 藤 栄一, 池 田 p360‑362. 隆 ほか: 脳 底 動脈 塞栓 症 に お け る臨床像 の検 討. 脳 卒 中1990; 12: 316‑325. Abstract Bilateral Homonymous Hemianopsia with Atrial Fibrillation Kaori Yamaji, Atsuhiro Otsuka, Norio Komai, Nozomu Inamoto, Koichi Kihara, Misa Horio, Yoko Hatanaka* and Toshio Ogihara* We encountered an 80-year-old man with sudden bilateral visual disturbance. When he was admitted to the hospital, his blood pressure was 138/70mmHg, and an ECG revealed atrial fibrillation. Neurological examination showed only bilateral homonymous hemianopsia with no nystagmus or impairment of eye movement. He did not have paralysis, cerebellar ataxia, or speech disturbance. Therefore, there was no evidence of obstruction of the thalamogeriiculate or thalamoperforating artery. Magnetic resonance imaging of the brain showed cerebral infarctions in both occipital lobes. Perimetry showed bilateral homonymous hemianopsia; the left side of the macula was spared. The lack of neurological deficit other than bilateral homonymous hemianopsia indicates that only the right and left cortical branches of the posterior cerebral artery were occluded. Key words: Atrialfibrillation, Cerebralembolism,Posterior cerebralartery, Bilateralhomonymoushemianopsia (Jpn J Geriat 1998; 35: 691-694) Ibaraki Iseikai Hospital *Department of Geriatric Medicine, Osaka University Medical School